2009年1月份彩塘镇合作医疗报销登记表2

2009-03-13

来源：潮安县人民政府公众网

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序号	姓名	性别	年龄	家庭住址	联系电话	医疗证号	住院医院	住院时间	疾病种类	住院总医药费（元）	可报销医药费（元）	报销比例	实报医药费用（元）	领取人签字	签收日期
	张广汉	男	68	宏五村		08170005	潮州医院县慢性病站	09.03-12.10	肺结核	2561.94	2561.94	60% 35%	1060.00
	许银兰	女	28	宏五村		08170067	市妇幼保健院	11.27-12.02	剖宫产	4269.30			500.00
	张莉莉	女	24	宏五村		08170008	潮州医院	10.09-10.13	剖宫产	4743.34			500.00
	李湘琴	女	21	宏五村		08170204	彩卫	11.29-11.29	剖宫产	4011.68			500.00
	许崇盛	男	56	宏五村		08170151	汕头中心医院	12.02-12.20	胆管癌	25893.80	20757.30	30%	6227.00
				宏五村									0.00
				宏五村									0.00
				宏五村									0.00
				宏五村									0.00
				宏五村									0.00
				宏五村									0.00
				宏五村									0.00
	合计									41480.06	23319.24		8787.00

备注：本表每月与月报表同时上报县农村合作医疗办公室1份。

序号	姓名	性别	年龄	家庭住址	联系电话	医疗证号	住院医院	住院时间	疾病种类	住院总医药费（元）	可报销医药费（元）	报销比例	实报医药费用（元）	领取人签字	签收日期
	许伟东	男	12	宏六村		08180404	潮州医院	05.05-07.08	肾病综合症	6511.20	4656.93	30%	1397.00
	谢文粧	女	52	宏六村		08180474	市中心医院	11.18-12.12	乳癌化疗	1360.58	1360.58	35%	476.00
	陈育芬	女	43	宏六村		08180271	汕头第二医院	12.12-12.23	肾病	6240.42	4591.88	30%	1377.00
	许芝芬	女	46	宏六村		08180649	潮州医院	06.11-06.13	子宫出血	1644.80	1008.60	35%	353.00
	许佳圳	男	2	宏六村		08180497	彩卫	11.23-11.25	肠炎	729.95	608.95	60%	365.00
	施允卿	女	75	宏六村		08180370	彩卫	08.10-08.11	胃肠炎	980.01	866.01	60%	519.00
	许淑娜	女	49	宏六村		08180723	汕大精神卫生中心	10.10-11.21	精神分裂症	1532.96	1532.96	30%	459.00
	许立勤	男	79	宏六村		08180421	汕大附一	11.29-12.10	肺感染	6785.52	5664.30	30%	1699.00
	许松旭	男	50	宏六村		08180504	汕大肿瘤医院	10.27-11.08	甲状腺	4371.30	3524.82	30%	1057.00
	许汉发	男	73	宏六村		08180187	彩卫潮州医院	11.29-12.06	阑尾炎	3930.99	3063.79	60%30%	1210.00
	许树鑫	男	7	宏六村		08180647	潮州医院	12.02-12.04	肠梗阻	1005.35	449.15	30%	134.00
	许统瑾	男	59	宏六村		08180276	彩卫	04.10-04.19	裂伤	2987.35	2842.35	60%	1705.00
	合计									38080.43	30170.32		10751.00

备注：本表每月与月报表同时上报县农村合作医疗办公室1份。

附件：