2021年4月30日凌晨1时35分左右，潮州市潮安区庵埠镇官路村北新路中段的潮州市潮安区广源食品有限公司发生火灾，事故造成2人死亡。事故发生后，区委区政府高度重视，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，成立由区应急管理局、区消防救援大队、区公安分局、区市场监管局、区人社局、区总工会、庵埠镇政府等单位和人员组成的潮安区“4·30”一般火灾事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请区纪委监委派人参加，着手开展事故调查。

       事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认真开展调查工作。通过现场勘查、尸体鉴定、调查取证、综合分析和询问有关人员，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定事故的性质和事故责任，提出了对相关责任单位的处理建议和事故防范及整改措施。现将有关情况报告如下：

       一、基本情况

     （一）事故发生单位的基本情况

       事故发生单位为潮州市潮安区广源食品有限公司（以下简称广源食品有限公司），统一社会信用代码：91445103MA54EU5N85，法定代表人：杨泽彬，类型：有限责任公司（自然人独资），经营场所：潮州市潮安区庵埠镇官路村北新路中段，注册日期：2020年3月24日，经营范围：生产、销售（含网上销售）：食品；销售：玩具，文具，纸塑制品，陶瓷制品，五金制品，不锈钢制品；货物或技术进出口（国家禁止或涉及行政审批的货物和技术进出口除外）。该公司于2020年8月5日取得潮州市潮安区市场监督管理局签发的《食品生产许可证》，许可编号列：SC10644510301156，食品生产许可品种包括饮料（类别编号0607，类别名称为其他饮料）、糖果制品（类别编号1304，类别名称为果冻），并于2020年9月开始经营。

       该公司占地面积约1000平方米，场所内建筑共两幢，其中一幢为钢结构，地上一层，高度约8米，建筑面积约600平方米，另一幢为钢筋混凝土结构，地上两层，高度约8.5米，建筑面积约300平方米，第一层为仓库，第二层为员工集体宿舍和办公室。公司工人人数不固定，主要是杨泽彬本人操作机械，其他员工均为临时工，没有固定员工，公司日常主要生产果冻类糖果产品。事故现场位于该单位西侧生产车间，包括配料搅拌车间、罐装车间、包装区域，及二楼员工宿舍西侧。二楼员工宿舍在原有混凝土结构基础上采用彩钢板进行分隔，共分隔出宿舍8间；三楼天面层采用彩钢板进行分隔，共分隔出宿舍10间。火灾起火地点位于配料搅拌车间的锅炉间。

     （二）事故发生经过及应急处置情况

       1、事故发生经过。广源食品有限公司视频监控系统显示：4月30日凌晨1时26分24秒，配料搅拌车间锅炉间门右下角出现红色火焰，1时27分03秒，配料搅拌车间锅炉间开始出现明火，监控中员工发现后呼叫罐装车间员工救火，1时28分37秒，锅炉间明火基本被工厂员工扑灭，1时28分51秒显示屋顶出现火光，一女性员工举手示意罐装车间屋顶着火，1时29分18秒，火花迅速从罐装车间屋顶向周围蔓延，前期参与救火员工第一时间撤离，西侧宿舍员工陆续疏散逃离，宿舍现场有烟气蔓延。事故发生时，公司负责人杨泽彬在二楼办公室听到呼喊着火后赶下一楼生产车间，持灭火器灭火，同时呼喊公司人员撤离，并拨打119火警电话。见大部分人员疏散离开后试图再次进入公司员工宿舍进一步确认是否有被困人员，但因烟雾过大无法进入，只能撤出等待救援。

       2、应急处置情况。2021年4月30日凌晨1时35分左右，潮州市消防支队119指挥中心接到群众报警称位于潮州市潮安区庵埠镇官路村北新桥附近一个食品厂着火，市消防救援支队先后调派7辆消防车、35名消防员到场处置，全勤指挥部遂行出动到场处置。

       1时39分左右，庵埠派出所接110转消防来电称，庵埠官路村北新桥附近一食品厂着火，有人员被困，接报后庵埠派所教导员带领所里同志赶往现场处置。

       1时41分，潮安区人民医院接潮州120火灾急救指令，1时45分出动，1时54分左右到达现场待命。

       3时20分，现场明火扑灭，公司负责人称有2名新入职员工失联，消防救援人员立即开展现场搜救工作。5时15分和5时35分先后发现2名被困人员，经医务人员确认，该两名被困人员已无生命体征。经潮州市公安局潮安分局对2名死者进行鉴定，两名死者系火场一氧化碳中毒死亡。

       经评估，本次事故应急处置及时、有效。

     （三）善后处理情况

       事故发生后，潮安区迅速成立了潮安区“4·30”一般火灾事故调查及处置工作领导小组，全面做好事故的调查及善后处置工作。庵埠镇成立处置专班，全力配合做好善后保障，配合区政府做好社会面稳控、舆情处置等工作。至目前整个处理过程没有发生群体性事件和不良舆论影响。

     （四）人员伤亡和直接经济损失情况

       本次事故，共造成2人死亡。据杨泽彬交代，死者分别系“阿老”（年约50岁，到广源食品有限公司上班了10多天）、“胖妹”（年约30多岁，到广源食品有限公司上班3天）。因该公司未按规定建立用工管理台账，留存相关工人的有效身份凭证，两名死者身份暂无法明确，区公安分局刑事技术中心对2名死者DNA进行入DNA库对比，未能比中出2名死者的身份，至目前该两名称呼为“阿老”、“胖妹”的死者身份暂无法明确。至目前，事故造成的直接经济损失为人民币10.8万元。

       二、事故原因及性质

     （一）直接原因

       根据消防救援部门现场勘查认定，起火原因是操作人员在生产过程中违反安全生产操作导致可燃油性液体渗漏至锅炉间北侧地面，受锅炉间高温环境影响形成蒸汽，遇蒸汽发生器与烟道焊接处泄漏高温尾气发生燃烧，继而引燃其他可燃物蔓延成灾。事故主要原因是该厂存在“三合一”情况，仓库、员工集体宿舍、办公室在厂区内混合设置，起火后造成员工在二楼集体宿舍一氧化碳中毒死亡。

    （二）间接原因

      1、广源食品有限公司安全生产主体责任落实不到位。该公司安全生产责任制落实和安全管理不到位，未制订并落实各项消防安全制度和安全生产操作规程，未开展员工消防安全教育培训和应急演练，从业人员消防安全意识淡薄，应急处置能力欠缺；现场建筑结构和生产车间使用分隔材料均属于易燃可燃材料搭建，耐火等级不符合消防安全条件；存在严重“三合一”现象，该场所在二楼及天台使用易燃可燃材料（彩钢板）作为分隔材料设置员工集体宿舍18间，且未进行物理分隔，属生产、储存、经营其他物品的场所与居住场所设置在同一建筑内，防火分隔不符合消防技术标准；同时该单位存在用工不规范情况，未按规定与劳动者签订劳动合同，自2020年9月开始生产至今未按规定建立用工管理台账，公司内部员工管理混乱。

       2、庵埠镇人民政府落实消防工作职责不到位。在12.16事故后，镇政府贯彻执行上级关于消防安全工作的要求，做了大量工作，但是在消防排查整治过程中，对“三小”场所、“三合一”场所开展消防隐患排查整治的仍不够深入，未针对本地区企业分布实际开展安全生产和消防安全的宣传、排查、整改工作，落实本地企业制定消防安全制度和安全生产操作规程，开展消防安全教育培训和应急演练，提高从业人员的应急处置能力；对事故发生单位的消防安全隐患未能及时发现和落实整改；对本地区企业的消防和安全生产宣传教育工作不到位，在全面提高企业和生产经营者、从业人员消防安全意识、自我保护意识上存在不足。

       3、庵埠派出所履行消防安全职责不到位。庵埠派出所在开展消防安全宣传教育、普及消防安全知识工作不深入、不全面；在督促村民委员会履行消防安全职责工作上不到位，工作不扎实，对官路村委会履行消防安全职责的情况了解掌握不全面，管村民警督促官路村对“三小”场所、“三合一”场所开展日常检查不到位，未能及时发现事发单位存在的“三合一”等消防安全隐患。

       4、庵埠市监所履行消防安全职责不到位。庵埠市监所对其管辖的食品生产企业负有安全生产监督管理责任。负责同志在日常监督检查工作中，未按照管生产必须管安全的要求，对依法取得行业生产许可的企业开展消防安全工作，巡查不细致、监管不到位，对本行业、本系统的消防安全工作落实不到位。

       5、庵埠镇综合治理服务中心履行安全生产日常巡查及服务工作不到位。庵埠镇综合治理服务中心对其辖管的企业的安全生产负有日常巡查及服务的责任。在推进“网格+安全生产”基层治理工作中存在巡查不细致、监管不到位的情况，未及时发现事发单位存在的消防安全隐患并及时要求整改。

       6、官路村民委员会履行消防安全职责不到位。官路村委会贯彻执行上级政府和有关部门关于消防安全隐患整治工作的部署不力，在辖区内开展消防安全隐患排查不全面，仍留有死角。对广源食品有限公司存在的消防安全问题未能及时发现，及时整治；在宣传消防法律法规、普及消防安全知识、健全消防安全制度等工作覆盖不足，导致辖区内生产经营者消防安全意识和自我保护意识淡薄。

     （三）事故性质

       经调查认定，潮安区“4·30”一般火灾事故是一起生产经营单位安全生产主体责任落实不到位，属地政府及有关部门、村民委员会履行消防工作职责和消防安全职责不到位而导致的一般生产安全责任事故。

        三、事故认定和处理建议

        1、潮州市潮安区广源食品有限公司安全生产主体责任落实不到位，违反了《安全生产法》第四条的规定，对事故的发生负有一定责任，建议由区应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条的规定给予行政处罚；同时该公司还存在用人用工违规情况，建议由区人力资源和社会保障局依据《广东省劳动保障监察条例》第四十九条的规定给予行政处罚；

       2、潮安区庵埠镇人民政府组织开展消防宣传教育及对村、居委消防工作的指导和监管不力，日常防火巡查不彻底、导致辖区内存在的火灾隐患未能及时消除，责令潮安区庵埠镇人民政府向潮安区人民政府作出书面深刻检讨，并由潮安区人民政府相关领导对庵埠镇人民政府主要领导及分管领导进行约谈；

       3、潮州市公安局庵埠派出所未督促村委和单位民警履行消防安全职责，有效防范火灾事故。责令潮州市公安局庵埠镇派出所向潮州市公安局潮安分局作出书面深刻检讨；

       4、庵埠市场监督管理所履行生产安全检查职责不到位，管生产未管好安全生产、消防工作，责令庵埠市场监督管理所向潮安区市场监督管理局作出书面深刻检讨；

       5、庵埠镇综合治理服务中心对安全生产和消防工作的日常巡查及服务不到位，在推进“网格+安全生产”基层治理工作中存在巡查不细致、监管不到位的情况，未及时发现事发单位存在的消防安全隐患。责令潮安区庵埠镇综合治理服务中心向庵埠镇人民政府作出书面深刻检讨；

      6、陈斯伟，庵埠镇官路村管村民警，对所辖村居的消防巡查、整改工作不到位，督促村委履行消防安全职责不到位，未能有效防范火灾事故。责令陈斯伟向潮州市公安局庵埠镇派出所作出书面深刻检讨；

      7、张为标，中共党员，任潮安区庵埠镇官路村党支部书记、主任，负责村全面工作。在开展消防防火安全宣传教育、消防安全网格化管理等工作上推动不力，没有及时消除发生火灾事故的工厂存在的火灾隐患，按照“党政同责、一岗双责”的要求，对事故的发生应负次要领导责任。建议由庵埠镇纪委对其进行诫勉谈话；

      8、张良绍，中共党员，任潮安区庵埠镇官路村委副主任，分管工业及消防网格工作。在向辖区企业进行消防法律法规宣传、普及消防安全知识、开展防火安全检查等方面指导和监管不力，对事故负主要领导责任。建议由庵埠镇纪委给予警告处分。

      9、张奕铭，中共党员，系潮安区庵埠镇官路村聘用的消防网格员。在官路村开展消防检查巡查、集中排查整治、定期消防宣传消等方面指导和监管不力，存在巡查不细致、监管不到位的情况，未及时发现事发单位存在的消防安全隐患，建议由庵埠镇政府责成庵埠镇官路村解聘其消防网格员岗位。

      10、建议由潮安区人民政府对庵埠镇人民政府二级主任科员邱腾炎、庵埠镇综合治理服务中心负责人洪泽雄、庵埠派出所副所长成建伟等各相关人员在全区范围内通报批评；

      11、建议由庵埠镇纪委对潮安区“4·30”一般火灾事故中负有责任的庵埠市监所副所长陈荣亮、工作人员杨应喜及其他镇属其他相关人员进行集体谈话提醒；

      12、潮安区消防救援大队、潮州市公安局潮安分局、潮安区市场监督管理局、潮安区总工会、庵埠镇人民政府等部门应根据各自职责，继续调查发生事故单位是否仍存在应处理处罚情况，如存在问题应及时进行处理处罚，相关情况在处理处罚完成后及时报潮安区“4·30”一般火灾事故调查组备案；

      13、死者“阿老”、“胖妹”身份目前仍无法明确，尸体仍无家属认领处理，责成潮州市公安局潮安分局加大力度尽快查清两名死者身份；在区公安分局充分留存两死者DNA、尸体特征等信息的情况下，由庵埠镇人民政府牵头区人社局、庵埠派出所、官路村委会等单位成立善后处置小组，妥善做好相关善后处置工作。

       四、防范和整改措施 

       自去年“12·16”火灾事故后，全区在消防安全防范工作方面做了大量工作，“4·30”火灾事故的发生，反映出我区在开展消防安全工作过程中仍存在不彻底、留死角问题。安全生产“一岗双责”责任体系落实不到位，行业主管部门履职不到位，部分监管巡查人员日常监管巡查缺失。部分村级生产经营单位不具备消防安全条件，生产经营单位负责人和从业人员安全意识淡薄，违反安全生产和消防安全管理规定的行为较为普遍，未真正落实安全生产主体责任，重生产轻安全，隐患排查治理不彻底，消防教育力度不够，消防安全管理工作还存在不少问题和漏洞。各级和有关部门必须深刻吸取教训，以对人民生命财产极端负责的态度，按照政府统一领导、部门依法监管、单位全面负责、公民积极参与的原则，坚持党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责，进一步健全消防安全责任制，切实采取有力措施，强化安全监管，最大限度地防范和遏制亡人火灾事故发生，促使我区安全生产形势实现根本好转。

      （一）强化红线意识，压实监管责任。“4·30”一般火灾事故的发生反映出部分基层政府和有关部门消防安全监管责任不落实，消防工作不扎实。对此，庵埠镇政府、庵埠派出所、庵埠市监所、官路村委会要认真检讨工作中存在的问题和不足，进一步加强和改进工作作风，按照《消防法》和《潮州市人民政府关于印发〈潮州市消防安全责任制实施规定〉的通知》（潮府〔2017〕64号）等的要求，认真履行职责。要按照管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的要求，把消防安全管理责任落实到基层，切实消除“无人监管”的盲区和漏洞。各职能部门在履行好各自监管职责的同时，要建立健全信息互通机制，互相密切配合，形成整治合力，大力消除监管不到位的问题，杜绝类似事故的发生。

     （二）加强落实消防安全“网格化”管理，坚决清理“三合一”、“多合一”场所。要进一步落实网格责任，强化工作执行，确保“网格化”管理责任清晰、运行高效、管控到位，特别是要把违规住人的小企业、小商铺存在的“多合一”、“三合一”排查出来，不留死角，纳入网格排查和管理。贯彻“零容忍”要求，严厉查处“三合一”场所和违法生产违规作业行为，做到顶格执法、顶格处罚、顶格问责。要重点检查督查违规住人的村级工业区、商场、专业市场等生产经营性场所，设置在居民住宅或出租屋内从事生产、储存、经营等活动的场所以及其它存在“三合一”现象的场所。要采取有力执法措施，清理搬迁违规住宿人员并依法实施惩处；要强化整治，责令“三合一”、“多合一”场所责任人进行整改，要采取有效的物理分隔措施。

     （三）抓好企业安全生产主体责任落实，加强消防安全教育宣传。广源食品有限公司自开展生产以来，没有制订安全管理制度，安全管理仅停留在口头上，日常公司员工管理混乱，未对员工进行消防培训教育，消防安全主体责任不落实，最终导致事故的发生。各级、各部门要加强消防巡查人员的业务培训，提高发现、整改消防安全隐患的能力，切实增强业务技能和业务水平，进一步督促指导企业建立健全各项安全生产管理制度、强化隐患排查整改、落实消防安全培训工作，建立健全安全生产应急预案并定期组织演练，促使从业人员掌握自救技能和措施，提高扑救初期火灾等应急处置能力。要大力开展消防安全宣传工作，强化典型事故警示教育，结合消防宣传“五进”活动，普及防火灭火常识和逃生自救技能，切实提高消防安全意识。

                                                                                                                         潮安区“4·30”一般火灾事故

                                                                                                                                        调查组

                                                                                                                                    2021年6月8日