2021年11月1日8时15分左右，位于潮州市潮安区彩塘镇红旗村北溪头片的广东伟龙不锈钢实业有限公司（下称伟龙公司）在厂房内增建二层钢结构过程中发生屋架脱落事故，事故造成1死1伤，直接经济损失72万元。

        事故发生后，区委区政府高度重视，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，成立由区应急管理局、区住建局、区自然资源局、区公安分局、区总工会、区消防救援大队、彩塘镇人民政府、两名建筑工程专家等单位和人员组成的潮安区彩塘镇伟龙公司“11·1”在建钢结构屋架脱落伤亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），着手开展事故调查。

       事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认真开展调查工作。通过现场勘查和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定事故的性质和事故责任，提出了对相关责任单位的处理建议和事故防范及整改措施。现将调查有关情况进行报告如下，请区政府予以审定。

        一、基本情况

      （一）事故发生单位的基本情况

        沈铭宝，男，汉族，1982年3月31日出生，身份证号码：445121********4211，户籍所在地：潮州市潮安区彩塘镇华美二村华丽路桂花园一巷1号，现住潮州市潮安区彩塘镇华美二村华丽路桂花园一巷1号，沈铭宝经营有一家叫“潮州市潮安区彩塘镇华宝房地产中介服务部”的房产中介，对外以“华宝工程”的名义承揽建筑工程施工。事故发生地在伟龙公司的原生产车间内部，系伟龙公司在厂房里面增建的占地约300平方米的二层钢结构办公室。

      （二）事故发生经过及应急处置情况

       1、事故发生经过。伟龙公司的负责人吴树峰（男，1980年9月20日出生，系法定代表人吴伟的儿子）拟在原生产车间内部增建占地约300平方米的二层钢结构办公室，将工程发包给沈铭宝。沈铭宝承包工程后，将该钢结构工程拆分成几个小工程，其中钢结构部分发包给王鑫（男，1994年3月2日出生，贵州省大方县响水乡人），由王鑫设计施工；土建工程则发包给徐中清，徐中清再雇用马朝中、黄清元等工人施工。2021年11月1日上午8时15分左右，工程在浇筑二层屋面承板的混凝土过程中发生屋架脱落，砸伤在下方施工的工人马朝中、黄清元，黄清元于9时32分被救出，经送往医院救治，身体无大碍，至11时许马朝中被庵埠消防救援站救出，经120出诊医生现场确认，已无生命迹象。

       2、应急处置情况。2021年11月1 日 9 时 00 分，市消防救援支队指挥中心接到报警称：潮安区彩塘镇一建筑发生坍塌事故，有两人被困。事故发生后，潮州市消防救援支队调派庵埠消防救援站、兴工南路特勤站地震救援队赶往现场救援，支队全勤指挥部随警出动。

       9时20分，潮安区消防救援大队、庵埠消防救援站到达现场，经侦察发现，现场为伟龙不锈钢厂内在建的两层钢架结构建筑坍塌，钢筋、钢板和钢梁交错叠加，现场知情人反馈有两名人员被埋压于建筑下方，其中一名被困人员黄清元意识清醒，身体被埋压，持续发出求救声，表面观察未能发现第二名被困者马朝中。现场指挥员立即责令现场施工人员切断所有连接钢架结构建筑的电器电源，防止发生触电事故，并组织攻坚组队员使用液压扩张器对埋压被困者黄清元的铁皮和钢筋进行扩张，进一步侦察确认被困者被埋压部位。为避免对被困人员造成二次伤害，救援人员研究确定救援方案，利用铁铲对铁皮表面的混凝土进行清除，减轻埋压物重量，并利用切割机对铁皮进行切割分离，多人协助将埋压被困者的钢筋和铁皮抬起实施救援。9时35分，第一名被困者黄清元被救援人员成功救出，移交120救护车送往医院救治。救援人员经与被困者黄清元沟通确认另一名被困者马朝中的大概位置，对坍塌建筑表面铁皮和钢筋进行清理，发现第二名被困者马朝中（身体呈折叠状，头部和双脚朝内，腰部被工字钢埋压迫变形，呼喊没有回应）。9时45分，兴工南路特勤站地震救援队救援力量到达现场。9时50分，市消防救援支队全勤指挥部到达现场。现场指挥权移交支队全勤指挥部，经支队指挥员决定，采用对埋压被困者的工字钢梁进行支撑固定，分别切割钢梁两侧，将埋压的钢梁切段，使用小型吊车对钢梁进行起吊，至11时许第二名被困者马朝中被救出，经120出诊医生现场确认，已无生命迹象。

       经评估，本次事故应急处置及时、有效。

     （三）善后处理情况

        事故发生后，潮安区迅速成立了潮安区彩塘镇伟龙公司“11·1”在建钢结构屋架脱落伤亡事故调查及处置工作领导小组，全面做好事故的调查及善后处置工作。彩塘镇成立处置专班，全力配合做好善后保障，配合区政府做好社会面稳控、舆情处置等工作。至目前整个处理过程没有发生群体性事件和不良舆论影响。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故，共造成建筑工人马朝中（男，1957年12月16日出生，安徽省太和县苗老集镇王营村委会）死亡、工人黄清元（男，1966年7月29日出生，四川省渠县静边镇红花村人）受伤。

        事故造成的直接经济损失约人民币72万元。

        二、事故原因及性质

      （一）直接原因

        经建筑工程专家分析，伟龙公司钢结构倒塌的直接原因是：该钢结构设计不合理，且该钢构件于11月1日进行屋面承板混凝土浇筑时,由于浇筑施工过程中局部荷载集中,施工机械作用过大,同时横梁下未设置垂直支撑,仅靠自身钢框架承重,屋面横梁因构件尺寸小受力过大而发生严重弯曲变形,随变形增大最终致使钢梁与原结构柱连接锚板膨胀螺栓被拔出,钢梁与钢柱连接板断裂,进而造成该加建钢结构出现局部坍塌。

     （二）间接原因

        1、沈铭宝安全生产主体责任落实不到位。沈铭宝未注册营业执照，不具备钢结构设计施工资质，对外以“华宝工程”的名义承揽工程，向吴树峰承包钢结构工程建设后，将其中的钢结构部分发包给自然人王鑫，王鑫不具备钢结构设计施工资质，以自身经验设计施工，设计不合理导致了事故的发生。

        2、彩塘镇规划建设办公室日常巡查及监督管理不到位。彩塘镇规划建设办公室负有组织编制并监督实施村镇建设事业的各类相关规划，负责城镇建设和管理工作的职责，彩塘镇规划建设办公室未做好日常巡查、指导、监督管理工作，未及时发现伟龙厂内部的增建工程及做好指导、管理、服务工作，未及时发现该工程存在的设计缺陷并移交执法综合行政执法办公室予以制止，存在履职不到位情况。

        3、红旗村村民委员会履行巡查职责不到位。红旗村委会日常巡查不到位，未能及时发现伟龙公司内部的增建工程，未能做好管理服务工作，未及时发现该工程的施工隐患并上报彩塘镇政府进行制止，在履行巡查服务方面存在不足。

      （三）事故性质

        经调查认定，潮安区彩塘镇伟龙公司“11·1”在建钢结构屋架脱落伤亡事故是一起生产经营单位安全生产主体责任落实不到位，属地政府及村民委员会履行日常巡查和监督管理职责不到位而导致的一般生产安全责任事故。

        三、事故认定和处理建议

        根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，事故调查组拟对事故责任方和有关责任人提出如下处理意见：

      （一）沈铭宝（自然人）安全生产主体责任落实不到位，违反了《安全生产法》第四条的规定，对事故的发生负有一定责任，建议由区应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条的规定给予行政处罚；

      （二)潘煜，彩塘镇党委委员、副镇长，分管规划建设、安全生产工作。在指导彩塘镇农业农村办公室（规划建设办公室）履行日常巡查及监督管理工作方面不到位，建议由彩塘镇人民政府主要领导对潘煜进行约谈；

      （三）陈锐凯，现任彩塘镇规划建设办公室负责人，未能及时发现伟龙厂内部的增建工程并做好指导、管理、服务工作，责令陈锐凯向彩塘镇人民政府作出书面深刻检讨；

      （四）彩塘镇红旗村在履行属地管理方面不到位，未及时做好事发工程的巡查服务工作，责令红旗村向彩塘镇人民政府作出书面深刻检讨；

      （五）许植炎，中共党员，现任潮安区彩塘镇红旗村村委委员，分管国土、城建工作。在规划建设工作上存在巡查不细致、监管不到位的情况，建议由彩塘镇纪委给予诫勉谈话处分。

        四、防范和整改措施

       今年来，我区在防范建筑施工事故方面做了大量工作，但是建筑施工安全生产事故仍时有发生，形势严峻，要贯彻落实上级领导批示精神，深刻汲取事故教训，防范化解在建工程安全风险，及时消除事故隐患，坚决遏制类似事故发生。

      （一）牢固树立安全发展理念,切实增强安全生产工作的紧逼感和责任感。

        各镇（场）、各有关部门要认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示精神,深刻认识全力防范化解安全风险、遏制安全生产事故发生的极端重要性,始终绷紧安全生产和防灾减灾这根弦,进一步提高做好安全生产工作的思想自觉、政治自觉、行动自觉，坚持“人民至上、生命至上”,牢固树立安全发展理念,切实强化底线思维、红线意识。要深刻吸取本次事故的教训,进一步严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系,层层压紧压实党政领导责任、部门监管责任和企业主体责任,及时分析研判辖区重大安全风险隐患,紧盯薄弱环节，采取有力有效防控措施,牢牢守住安全底线。
      （二）严格履行安全监管责任,加大对建筑领域违法违规行为执法力度。

        各镇（场）、各有关部门要严格按照隐患排查整治“一线三排”工作机制的有关要求,组织开展建筑施工安全风险隐患排查整治和专项执法检查。要重点排查施工方案落实情况,督促施工单位严格按照审定专项施工方案组织施工。要严厉打击违法分包、转包、挂靠等行为。要综合运用“双随机、一公开”、“四不两直”、媒体曝光等手段,加大执法检查力度，特别是要认真贯彻《刑法修正案(十一)》和新修订的《安全生产法》,对明知存在重大事故隐患仍冒险组织施工的,被责令停工整改而拒不执行的,要依法从重从快打击,进一步提高执法检查的震慑力。

      （三）举一反三做好其它重点领域安全生产工作,坚决防范遏制安全生产事故发生。

        各镇（场）、各有关部门要坚持“隐患就是事故”的理念,聚焦当前重点领域,着力做好水上交通、道路运输、非煤矿山等方面安全防护。一是水上安全方面。要针对海上风电施工安全防范、砂石采运管控、商渔船防碰撞、规范特殊作业、通航桥梁安全等重点方面,深入排查整治重大安全风险隐患。二是道路安全方面。要吸取国内重大道路交通事故教训,紧盯“两客一危一货”重点车辆,加强路面巡逻管控,严厉打击高速公路超速行驶、超员载客、疲劳驾驶、不按规定车道行驶等交通违法行为。三是非煤矿山安全方面。要高度重视地下矿山防治水工作,在矿山建设、生产过程中要持续开展防治水方面的调查、监测工作。
      （四）进一步加强应急值守，提高应对处置突发事故能力。

        要加强应急值班值守，要严格落实领导带班和24小时专人值班值守制度，按规定及时、准确上报相关信息；要强化应急演练，确保应急队伍、装备、物资等应急资源落实到位，一旦发生突发事故险情，做到及时妥善处置、科学应对，切实维护人民群众生命财产安全。