2024年9月26日15时许，潮州市潮安区古巷镇网地村长岖一仓库发生一起高处坠落事故，事故造成一人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）有关规定，经区政府批准，2024年11月14日，我区成立了由区应急管理局牵头，区检察院、区司法局、区公安分局、区住建局、区工科局、区应急局、区总工会、古巷镇人民政府等单位组成的潮州市潮安区古巷镇“9·26”高处坠落事故调查组，并聘请中润安全技术有限公司潮州分公司协助，着手开展事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认真开展调查工作。通过现场勘查和调查取证，查明事故发生的经过、原因、后果及事故处置情况，认定事故的性质和事故责任，提出了对相关责任单位的处理建议和事故防范及整改措施。现将调查有关情况报告如下：

一、事故基本概况

（一）事故发生单位和有关人员

邱某某，男，汉族，广东潮州人，XXXX年X月XX日出生，潮州市潮安区古巷镇“9·26”高处坠落事故仓库出租方。

张某某，男，汉族，湖北监利人，XXXX年XX月XX日出生，潮州市潮安区古巷镇“9·26”高处坠落事故仓库承租方，于2024年5月28日注册有一家“潮州市潮安区古巷镇圣凯卫浴加工场”的个体工商户，地址为潮安区古巷镇网地村长岖（吉高卫浴加工场隔壁），经营范围包括一般项目：卫生陶瓷制品制造；家具制造。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动），事故发生于该加工场的仓库。

张某某，男，土家族，贵州印江人，XXXX年X月XX日出生，作为个人包工头，成立有一个小型施工队，主要是做杂活，包括泥工，厂房的维修翻新等，不具备相关资质，也未注册工商营业执照，承包潮州市潮安区古巷镇圣凯卫浴加工场仓库翻新工程（下简称翻新工程）。

叶某某，男，汉族，江西赣州人，XXXX年XX月XX日出生，散工，不具备相应资质证书，未签订书面劳动合同，为潮州市潮安区古巷镇“9·26”高处坠落事故死者。

刘某某，男，汉族，江西安远人，XXXX年X月X日出生，散工，不具备相应资质证书，未签订书面劳动合同，发生事故当天介绍死者叶某某到张某某承包的翻新工程做工。

杨某，男，汉族，四川德阳人，XXXX年X月XX日出生，散工，不具备相应资质证书，未签订书面劳动合同，事故发生时在场工人。

吴某某，男，汉族，贵州麻江人，XXXX年X月XX日出生，散工，不具备相应资质证书，未签订书面劳动合同，事故发生时在场工人。

（二）事故工程基本情况

2024年5月15日，张某某以个人名义向邱某某承租了位于古巷镇网地村长岖的厂房，用作潮州市潮安区古巷镇圣凯卫浴加工场的仓库，租赁期限自2024年6月1日至2029年6月1日。因仓库屋顶有漏水现象，前期邱某某已雇用张某某对该仓库屋顶进行了维修，但未能解决屋顶漏水问题，后张某某提出将屋顶翻新的建议。2024年8月，出租方邱某某与承租方张某某商议共同出资雇用张某某负责仓库屋顶翻新工程。此工程为口头约定，未签订书面协议。在翻新工程进行前及进行过程中，邱某某和张某某均未对张某某的施工资质进行查验，后经查证张某某施工队无施工资质，施工人员无高处作业资质。

（三）事故发生场所

潮州市潮安区古巷镇网地村长岖潮州市潮安区古巷镇圣凯卫浴加工场的仓库。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2024年9月26日早上6时许，刘某某介绍死者叶某某到事发仓库做工，刘某某称叶某某有10多年电焊经验后，张某某未查验叶某某的工作资质，未与叶某某签订劳动合同、约定工资，便允许叶某某加入仓库屋顶翻新的工程，连同杨某、吴某某总共5人在事发仓库屋顶作业。

据在场人员描述，屋顶作业时作业人员均没有佩戴安全帽，虽准备了防护绳索，但由于屋顶没有合适的绑绳位置，所以现场作业人员均未绑防护绳索。

事发当天天气晴朗，无风无雨，屋顶和地面均不存在湿滑现象。午后，刘某某前往其他地方工作，张某某外出购买物品，杨某、吴某某和叶某某3人在屋顶作业。15时许，杨某在拧绳子吊板，吴某某在加固木条提丝时，叶某某到屋顶另一侧非作业区域活动，踩到旧石棉瓦破裂后坠落至地面。

（二）应急处置情况

事故发生后，杨某立即打电话告知张某某，张某某拨打120，当120到达现场后称叶某某已无生命体征，后张某某报警，但是没有报告镇人民政府及区应急管理部门。公安机关法医到现场作初步尸表鉴定，死因符合高坠死亡特征，排除他杀，尸体存放至潮州市殡仪馆，死者家属对死因没有异议。

（三）应急救援评估结论

经评估，本次事故应急处置响应较迅速，本次事故应急救援基本处置中无衍生事故，事故应急处置基本及时，有效。

（四）善后处理情况

事故发生后，镇、村积极做好事故的调处及死者家属的关怀安抚工作。经调解，张某某、邱某某、张某某于2024年11月6日与死者家属达成调解协议，一次性赔偿叶某某家属人民币860000元（人民币捌拾陆万元正），其中张某某承担320000（叁拾贰万元正），邱某某承担262000元（贰拾陆万贰仟元正），张某某承担278000元（贰拾柒万捌仟元正）；目前经济赔偿已到位，尸体已火化。死者家属也出具谅解书，未造成社会不稳定因素。

（五）直接经济损失情况

事故造成叶某某死亡，直接经济损失人民币860000元（捌拾陆万元正）。

三、现场勘验和技术鉴定

（一）现场勘验情况

经现场勘查，事故现场没有安装监控摄像头，无法还原事发时的现场情况，只能通过现场人员描述了解事故经过。现场测量仓库屋顶最高处距离地面约为10.5m，当时人员作业区域距离地面约9.8m，而叶某某坠落点距离地面约为9.7m（附图一）。

根据《高处作业分级》（GB/T3608-2008）3.1对高处作业的定义：在距坠落度基准面2m或2m以上有可能坠落的高处进行的作业。高处作业应按照《建筑施工高处作业安全技术规范》的要求配备相应的安全防护用品和防护措施。安全防护用品和防护措施则需要参照《安全网》（GB5725-2009）、《坠落防护 安全带》（GB6095-2021）、《头部防护安全帽》（GB2811-2019）及《施工脚手架通用规范》（GB55023-2022）等要求设置及使用。

（二）技术鉴定情况

经潮州市公安局潮安分局法医初步尸表鉴定，死因符合高坠死亡特征，排除他杀。

（三）其他需要说明的情况

1.本次事故，公安机关出具《叶某某死亡调查报告》，报告中如下描述“经现场分局法医初步尸表鉴定，死因符合高坠死亡特征，经公安机关调查，排除他杀”，但是公安机关未能出具相关尸检鉴定书；

2.张某某的工人杨某于2025年1月10日、2025年2月27日两次笔录反映叶某某于当天早上有在屋顶上乱走的情况，并在午饭期间提醒叶某某不可在屋顶乱走；

3.张某某于2024年12月13日的笔录反映叶某某有在屋顶上乱走的情况并被杨某教育；

4.事发当天下午在场工人杨某、吴某某称叶某某在下午15时准备上班的时候，存在准备通过钢管架上屋顶的危险行为；

5.经调查了解，叶某某摔落的位置位于屋顶另一侧，非当前作业区域，按作业进度无需到该处活动；

6.2025年2月27日、3月5日事故调查组工作人员联系叶某某的家属，但是其家属没有接电话。2025年3月7日通过电话联系到其家属，经了解，叶某某的家属均不在潮州，叶某某身体状况良好，精神情况正常，不存在自杀情况。工作人员要求其家属到区应急管理局配合反映情况，但叶某某的家属至今未到区应急管理局配合反映情况。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

死者叶某某在屋顶作业时未佩戴安全帽、未使用安全带，且自身缺乏安全意识，擅自在非作业区域活动后导致坠落。

（二）有关单位的问题

1.仓库出租方邱某某和承租方张某某，作为涉事仓库的所有人和涉事工程发包方，将涉事屋顶翻新工程发包给不具有相应资质的个人张某某，且未与张某某签订书面合同，未明确双方的权利和义务，未能及时发现安全问题并督促整改，违反了《中华人民共和国建筑法》第六十五条第一款及《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款的规定。

2.张某某作为涉事工程的承包方，存在以下问题：一是张某某不具备施工相关资质，违法承揽涉事工程，违反了《中华人民共和国建筑法》第六十五条第三款的规定；二是张某某不仅自身不具备相关资质，聘用人员均为无证人员，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十五条和《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款的规定；三是张某某作为施工现场负责人，未严格履行安全生产管理职责，未组织、制定和落实相关安全施工措施，未落实作业人员佩戴安全帽、安全带等个人防护设施，未及时发现并消除作业场所存在的事故隐患，对事故的发生负有直接责任，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款的规定和《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定；四是张某某现场拨打了110和120，但是未于1小时内向潮安区应急管理局和古巷镇人民政府报告事故，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款的规定。

3.潮州市潮安区古巷镇人民政府规划建设和生态环境办公室，依据“三定”负有“承担规划建设的编制和报批，基础设施建设和维护、乡道村道公路建设养护管理、征地拆迁等工作，贯彻执行上级有关村镇建设、自然资源管理的方针政策和法律法规，依法拟订村镇建设事业和土地管理的规章制度，按照乡村振兴发展战略，组织编制并监督实施村镇建设事业的各类相关规划，加强非农用地管理。负责市容环卫、园林绿化、城镇建设和管理工作，实施人居环境整治，改善村容镇貌。”等职责，按照潮州市住房和城乡建设局《关于加强限额以下小型工程施工安全管理工作的通知》的规定“镇街建设主管部门具体负责本辖区内限额以下小型工程的质量安全的监督检查。”，故潮州市潮安区古巷镇人民政府规划建设和生态环境办公室对属地的建设项目负有属地监管职责。根据该镇提供材料，该镇于2024年9月9日及9月20日两次进行质量安全检查，出具《古巷镇建筑施工安全检查记录表》，但未能有效制止该工程的施工，及时消除安全隐患，在履行属地监管职责方面存在不足。

4.潮州市潮安区住房和城乡建设局，负有指导全区工程建设建筑业的行业改革发展及负责建筑市场监管，规范建筑市场各方主体行为的职责。潮州市潮安区住房和城乡建设局内设机构建筑市场与质量安全监管股，负有贯彻执行房屋建筑与市政基础设施工程质量安全、勘察设计、招标投标、建设监理、施工合同管理、工程风险管理的法律法规政策和技术标准并监督执行的职责。事发工程按照广东省住房和城乡建设厅《关于调整房屋建筑和市政基础设施工程施工许可证办理限额的通知》的规定“2019年9月1日起，工程投资额在100万元以下(含100万元)或者建筑面积在500平方米以下(含500平方米)的房屋建筑和市政基础设施工程(以下称限额以下小型工程),可以不申请办理施工许可证。”的规定，该工程属于限额以下小型工程，可以不申请办理施工许可证。该工程应当由属地镇街负责安全监督。在执法权下放后，建筑市场与质量安全监管股对各乡镇负有指导督促权，在属地政府对该工程制止无效的情况下，未能指导古巷镇政府采取有效措施制止该违法行为。潮州市潮安区住房和城乡建设局建筑市场与质量安全监管股对乡镇的业务指导督促未到位，在履行行业监管职责方面存在的不足。

（三）事故性质认定

经调查认定，潮州市潮安区古巷镇“9·26”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及处理建议

（一）建议免予追究责任的人员

鉴于叶某某在该事故中死亡，根据有关法律规定，不予追究其责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和个人

1.张某某存在两项违法行为应处罚：一是生产经营单位安全生产主体责任不到位，对事故负有责任。张某某不具备施工相关资质违法承揽涉事工程，聘用无相关资质人员进行施工，在施工过程中未严格履行安全生产管理职责，未组织、制定和落实相关安全施工措施，未落实作业人员未佩戴安全帽、安全带等个人防护设施，存在未及时发现并消除作业场所安全隐患情况，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条、四十一条第二款的规定，对事故负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定进行行政处罚。二是张某某未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款的规定，于1小时内向潮安区应急管理局报告事故，存在漏报情况，建议由区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第二项的规定进行行政处罚。

2.邱某某，涉事仓库的所有人和涉事工程发包方，将涉事屋顶翻新工程发包给不具有相应资质的个人张某某，未能及时发现涉事工程的安全问题并督促整改，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款的规定，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款的规定进行行政处罚。

3.张某某，涉事仓库的承租人和涉事工程发包方，将涉事屋顶翻新工程发包给不具有相应资质的个人张某某，未能及时发现涉事工程的安全问题并督促整改，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款的规定，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款的规定进行行政处罚。

（三）建议追责的有关公职人员和部门

1.潮州市潮安区古巷镇人民政府履行属地监管职责不到位，其规划建设和生态环境办公室在发现该工程存在安全隐患的情况下，未能采取有效措施进行制止，在履行属地监管方面存在不足，对事故的发生负有一定责任，建议由区政府分管领导约谈潮州市潮安区古巷镇人民政府的主要负责同志，并由潮州市潮安区古巷镇人民政府的主要负责同志对规划建设和生态环境办公室的分管领导进行谈话提醒，并责成规划建设和生态环境办公室的负责同志向潮州市潮安区古巷镇人民政府作出书面检查，进一步加强和改进建筑施工领域的属地监管工作。

2.潮州市潮安区住房和城乡建设局未能有效指导潮州市潮安区古巷镇人民政府做好属地监管工作，及时发现并该工程项目的安全隐患，在履行行业监管职责方面存在不足，对事故的发生负有一定责任，建议由区政府分管领导约谈区住房和城乡建设局主要负责同志，进一步加强和改进建筑施工领域行业监管工作。

3.区公安分局、区住房城乡建设局、区自然资源局、古巷镇人民政府等单位应根据各自职责，继续深入调查事故涉及的单位及人是否仍存在其他应处理处罚情况，如存在问题应及时进行处理处罚，相关情况在处理处罚完成后及时报潮州市潮安区古巷镇“9·26”一般高处坠落事故调查组备案。

六、事故教训

业主拟开展厂房、自建房的新建、翻新、修缮等建筑施工工程时，必须发包给具有相应建设许可资质的企业，并与承包企业签订安全生产管理协议，明确现场安全管理职责。承包企业开展特种作业前，必须聘请具有相应资格的特种作业人员从事特种作业，作业前要根据施工现场制定施工方案，对作业人员进行相应的安全教育培训和技术交底，告知工人岗位危害因素和防范措施，施工前要细致检查安全防护用品和防范措施是否合格有效，作业时要安排管理人员在场监督工人切实按照操作规程进行施工作业，确保工人的生命安全。

七、事故防范和整改措施建议

为深刻吸取事故教训，引以为戒、举一反三，切实加强建筑施工领域安全生产管理，促进全区建筑行业安全发展，提出以下防范和整改措施：

（一）辖区私人自建房业主、无资质施工单位和作业人员须深刻吸取事故教训，立即停止违法建设施工、违规作业行为，依法完善和办理建设施工许可手续才能继续建设，如有特种作业人员须取得相应特种作业资格才能上岗作业，同时做好安全防护措施，确保安全。

（二）强化属地监管责任的落实。各镇（场）人民政府特别是古巷镇人民政府要认真汲取该事故教训，结合当前“安全生产治本攻坚三年行动”和“隐患排查治理年”工作要求，举一反三认真组织开展全镇安全生产隐患大排查、大整治行动，在辖区内开展一次建筑领域专项治理行动，严格落实房屋建设、修缮审批程序，全面、深入、细致开展安全隐患排查活动，认真查找建筑施工领域安全生产工作的薄弱环节和突出问题，对发现的安全隐患要及时督促落实整改，并将落实整改情况报区安委办。

（三）严格落实责任，建立安全生产监管长效机制。各镇（场）、区住房城乡建设部门要严格按照“属地管理”和“谁主管、谁负责”的原则，进一步明确强化责任制的落实，并将落实整改情况报区安委办。要构建完善全方位安全生产责任体系，严格落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”。要强化各有关部门、各镇（场）人民政府、村民委员会(社区居委会)的职责，确保责任落实到位、落实到人，构筑“横向到边、纵向到底”的安全监管网络，切实防止类似事故发生。