2024年7月16日21时多，潮安区东凤镇东二村潮州市潮安区东凤镇耕创游乐园发生一起淹溺事故，造成一人死亡，直接经济损失100万元（不含精神抚慰金39万元）。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）有关规定，经区政府批准，2024年7月25日，我区成立了由区应急管理局牵头，区检察院、区教育局、区文广旅体局、区市场监管局、区自然资源局、区农业农村局、区公安分局、区总工会、东凤镇人民政府等单位组成的潮州市潮安区东凤镇“7·16”一般溺水事故调查组，并聘请中润安全技术有限公司潮州分公司协助，着手开展事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认真开展调查工作。通过现场勘查和调查取证，查明事故发生的经过、原因、后果及事故处置情况，认定事故的性质和事故责任，提出了对相关责任单位的处理建议和事故防范及整改措施。现将调查有关情况报告如下：

一、事故基本概况

（一）事故发生单位

潮州市潮安区东凤镇耕创游乐园（个体工商户），统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，经营住所：潮州市潮安区东凤镇东凤二村东梅路（东凤有线电视站对面），经营者为陈某某；经营范围有一般项目：游乐园服务；休闲观光活动（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。总面积36亩，地类是一般农用地36亩，其中基建面积8.02亩，基建地块地类是坑塘水面（一般农用地8.02亩）。该游乐园于2024年7月11日开园免费提供给游客参观游玩，并于7月12日开始试营业，营业时间为上午9时至晚上10时30分。

（二）事故发生场所

潮州市潮安区东凤镇耕创游乐园内参照游泳池建设的水池，该游乐园呈不规则长方形布置，由东至西依次布置有舞台、造浪池、水上乐园和水池，造浪池与水上乐园用漫坡形高梁隔开。水上乐园区域内设有一组水滑梯和另外一组绳索通道游乐设施。

水池在水上乐园的西北角，水上乐园池深0.8m，水池池深1.5m，水池长24.3m，宽12.6m，面积约306㎡，事发时水上乐园

水深约0.2m，水池水深约1.1m。水池与水上乐园之间仅用大约0.3m宽的池壁隔开，水上乐园侧有一处台阶通往水池，水池设有两处出入水扶梯，出入水扶梯间距约5m。

经调查，潮州市潮安区东凤镇耕创游乐园有建立部分台账，向调查组提供《救生员培训内容及工作细则》、《救生员培训签到表》、《游客须知》、《安全生产岗位责任制》、《溺水抢救操作规程》、《溺水事故处理制度》、《游泳设施、设备、器材安全检查制度》、《救生员定期培训制度》，但未提供安全生产责任书，经笔录调查，该单位称尚未开展过应急演练。

（三）相关人员

陈某某，男，XXXX年XX月X日出生，潮安区东凤镇东凤二村人，潮州市潮安区东凤镇耕创游乐园的经营者。

郭某某，男，XXXX年XX月X日出生，潮安区庵埠镇龙坑村人，未成年人，事发水池的无证实习“救生员”。

洪某某，男，XXXX年X月X日出生，潮安区东凤镇龙甲村人，事发时为潮州市潮安区东凤镇耕创游乐园的管理人员。

郑某某，男，XXXX年XX月XX日出生，潮州市潮安区东凤镇礼阳郑村人，潮州市潮安区东凤镇“7·16”一般淹溺事故的死者。

崔某某，女，XXXX年X月XX日出生，广西荣县六王镇古泉村人，死者郑某某的母亲。

二、事故发生经过及勘察处置情况

（一）事故发生经过

2024年7月16日20时28分，崔某某带领郑某某在潮州市潮安区东凤镇耕创游乐园游玩。21时20分前，郑某某独自一人在水池玩水，崔某某在离水池大概30米的栏杆外看护郑某某。21时20分，郑某某自己上岸并将滑水圈拉上岸，拖着滑水圈来到水上滑梯设备处，在和崔某某进行了简短的对话后，郑某某开始在水上滑梯上玩滑水圈，崔某某离开栏杆处走至滑梯右边的休息区。

21时31分，郑某某从水上滑梯滑下去之后，独自拖着滑水圈到了水池处。21时32分13秒，郑某某将滑水圈放入水池后想坐上滑水圈，因滑水圈在水上漂浮不稳未能顺利坐上，郑某某掉入水中。期间挣扎了大概1分30秒，郑某某抓到了水池边沿坚持十多秒后又掉入水中，此后挣扎约三十秒于21时34分40秒后沉入水里。直至21时41分，在水池游玩的小孩发现落水的郑某某，并跑到观察台处告知救生员。21时41分30秒，有成年游客在郑某某落水点将其捞起，并喊救生员过来将郑某某抱上岸。21时42分，救生员将郑某某抱上岸边后放置在水池旁台阶进行了几次按压后，跑至水上滑梯处喊另外的救生员去办公室求助。

21时42分40秒，崔某某跑到郑某某身旁，对其进行急救。21时43分50秒，游乐园管理者洪某某赶来水池边从郑某某妈妈手上接过郑某某放置在台阶上进行急救，游乐园负责人陈某某也随之赶到水池边协助疏散人群。对郑某某的急救持续到21时49分35秒，洪某某及陈某某轮流倒背着郑某某跑至乐园大门，并于21时52分开车送至附近医院进行抢救。抢救至7月17日凌晨2时许，医生宣告郑某某抢救无效死亡。

（二）事故善后处理情况

事故发生后，镇、村积极做好事故的调处及死者家属的关怀安抚工作。经调解，潮州市潮安区东凤镇耕创游乐园及死者郑某某的家属于2024年8月6日达成调解协议，由潮州市潮安区东凤镇耕创游乐园的经营者陈某某向郑某某的家属支付一次性死亡赔偿金、丧葬金90万元、精神抚慰金39万元，另保险公司按照程序赔偿10万元，郑某某的父亲和母亲出具谅解书。本次事故应急处置中无衍生事故，但造成一定不良舆论影响；事故的应急处置基本及时，有效。

三、事故造成人员伤亡情况和直接经济损失

死者，郑某某，男，汉族，身高1.15cm，2016年10月出生，户籍所在地：潮州市潮安区东凤镇礼阳郑村人。

直接经济损失100万元（不含精神抚慰金39万元）。

四、事故原因及性质

(一)直接原因

死者郑某某是无民事能力人，独自一人进入水池游玩，对水池的潜在的溺水风险和防范措施认识不足，没有安全自我防护意识及自我防护能力。

（二）间接原因

1.潮州市潮安区东凤镇耕创游乐园安全生产主体责任落实不到位，未能及时发现并消除事故隐患：一是潮州市潮安区东凤镇耕创游乐园参照游泳池建设水池，未将水上乐园和水池设置隔离，水上乐园内游玩儿童可以随意进入水池，管理人员也未严格管理，造成不会游泳儿童进入水池内发生溺水事故。二是该水池参照游泳池建设，但游泳池未完全合规，也未根据《体育场所开放条件与技术要求 第1部分：游泳场所》(GB19079.1-2013)的规定配备观察台及救生员，使用未成年人作为救生员，且救生员观察不到位，小孩溺水时未能及时发现和施救。

2.郭某某作为水池的救生员未能认真履职，没有观察到郑某某在没有家长陪同的情况下独自一人下水游玩，且郑某某及其他儿童所在的出入水扶梯属于视野盲区，郭某某也未能加强观察，及时发现郑某某溺水情况。

3.崔某某作为郑某某的监护人，带领郑某某到潮州市潮安区东凤镇耕创游乐园游玩时疏于监护，未能及时发现并阻止郑某某单独到水池游玩。

（三）事故性质认定

经调查认定，潮州市潮安区东凤镇“7·16”一般淹溺事故是一起一般生产安全责任事故。

五、有关单位履职情况

（一）事故单位

潮州市潮安区东凤镇耕创游乐园，生产经营单位安全生产主体责任落实不到位，未做好隐患排查工作，及时发现事发水池观察台、救生员配备不足、使用未成年人作为救生员的隐患；同时，该游乐园未严格管理，造成不会游泳的儿童进入水池内，且事发水池角落被人群和出入水扶梯遮挡，救生员观察不到位，小孩溺水时未能及时发现和施救。

（二）监管部门

潮安区文化广电旅游体育局负有指导全区文化体育和旅游市场发展，加强文化行业、广播电视行业、旅游行业、体育行业监管，依法行使相应的审批、审核、核准职能，推进行业信用体系和行业标准化建设，依法规范文化体育和旅游市场的职责。事发游乐园作为群众娱乐休闲场所，按照“三管三必须”和“业务相近”原则，应由区文广旅体局监管，区文广旅体局未能及时对潮州市潮安区东凤镇耕创游乐园进行检查，发现该游乐园存在安全隐患，在履行“管行业必须管安全、管业务必须管安全”方面的职责存在不足。

（三）属地政府

东凤镇人民政府公共服务办公室，负责公共服务、党群服务、社会事务、政务服务等工作，负责劳动就业、社会保障、医疗保障、民政、残联、教育、卫生健康、文化、广电、旅游、体育、退役军人事务等工作。对东凤镇的文化、旅游、体育等工作负有直接管理责任。东凤镇党群服务中心（镇属事业单位），依据职责负有“做好公共卫生、医疗保障、文化、体育、旅游等服务工作”。经调查，镇属大部分文化、体育、旅游等工作均由东凤镇党群服务中心承担，公共服务办公室日常基本不参与管理，公共服务办公室对旅游、体育方面的属地监管缺位；东凤镇党群服务中心负责镇内旅游、体育的服务工作，未能及时指导潮州市潮安区东凤镇耕创游乐园做好安全生产各项工作，在履行属地服务方面的职责存在不足。

六、事故责任认定和处理建议

（一）处罚建议

1.潮州市潮安区东凤镇耕创游乐园（个体工商户），经营者陈某某，生产经营单位安全生产主体责任不落实，未做好隐患排查工作，及时发现并消除游乐园存在的安全隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，对事故负直接责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定进行行政处罚。

2.洪某某，男，2001年8月3日出生，潮安区东凤镇礼阳郑村人，事发时潮州市潮安区东凤镇耕创游乐园的管理人员。洪某某作为潮州市潮安区东凤镇耕创游乐园救生员的管理人员，未能合理安排人员对水池的安全进行观察和防护、对溺水者进行现场施救，对事故负有一定责任，建议潮州市潮安区东凤镇耕创游乐园按照内部管理规定对洪某某给予处罚并予以辞退。

（二）免予追究责任人员

1.鉴于郑某某在该事故中死亡，根据有关法律规定，不予追究其责任。

2.崔某某，死者郑某某母亲，对小孩郑某某依法负监护责任。对小孩进入水池监护不到位，鉴于其子郑某某在事故中死亡，家庭遭遇变故，身心受到巨大伤害，建议免予责任追究。

3.郭某某，事发水池的实习救生员，负责对水池的安全进行观察和防护、对溺水者进行现场施救。事故当天，郭某某未能对水池进行有效观察和防护，对事故负有一定责任，鉴于郭某某未满16周岁，依照《中华人民共和国刑法》等有关法律法规的规定，建议责令其父母加以管教。

（三）问责建议

1.潮州市潮安区文化广电旅游体育局未能及时发现并消除潮州市潮安区东凤镇耕创游乐园的安全隐患，在履行行业监管职责方面存在不足，对事故的发生负有一定责任，建议责成潮州市潮安区文化广电旅游体育局向潮安区人民政府作出书面深刻检查，进一步加强和改进旅游行业、体育行业监管工作。

2.潮州市潮安区东凤镇人民政府履行属地监管职责不到位，东凤镇公共服务办公室对旅游、体育工作的属地监管缺位，对事故的发生负有一定责任；东凤镇党群服务中心对镇内旅游、体育等服务工作不到位，在履行服务工作方面存在不足，对事故的发生负有一定责任。建议责成潮州市潮安区东凤镇人民政府向潮安区人民政府作出书面深刻检查，并由潮州市潮安区东凤镇人民政府的主要负责同志对公共服务办公室、党群服务中心的主要负责同志、分管领导进行谈话提醒，进一步加强和改进对辖区旅游、体育行业的宣传、劝导、服务工作。

3.区文化广电旅游体育局、区市场监管局、区自然资源局、区农业农村局、区公安分局、区总工会、东凤镇人民政府等单位应根据各自职责，继续深入调查事故涉及的单位及人是否仍存在其他应处理处罚情况，如存在问题应及时进行处理处罚，相关情况在处理处罚完成后及时报潮州市潮安区东凤镇“7·16”一般淹溺事故调查组调查组备案。

七、事故防范和整改措施

（一）进一步落实企业主体责任

全区各有关企业特别是高危险性体育项目经营企业要认真落实企业安全主体责任，明确救生员、工作人员安全责任，按照规定进一步健全安全管理制度和岗位安全操作规程；加大对员工的安全教育培训力度，切实提高从业人员的安全意识；要进一步加大员工违规违章行为的处罚力度，杜绝违规违章行为发生，确保安全生产。

（二）进一步落实部门监管责任

各有关部门要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”“谁审批、谁负责”的原则，进一步明确区有关党政部门及上级驻潮安有关单位的安全生产工作职责，实现各司其职、各负其责，共同推进安全生产工作。

（三）进一步落实属地监管责任

各镇场人民政府要切实履行安全生产“一岗双责”制度，全面落实地方政府属地监管的责任体系，组织各行业对辖区内特别是对文化、体育市场开展安全生产大检查，认真排查和整改事故隐患，确保辖区内安全生产平安稳定。

（四）提高未成年人防溺水技能

区教育局要加强未成年人防溺水的安全教育工作，在溺水事故高发季节，针对重点河段、沙滩、池塘，配合属地政府加强巡查工作；在有条件的学校、幼儿园，开展游泳课程培训，提高未成年人防溺水意识和技能；要联合区相关职能部门在溺水事故高发的季节加强《未成年人保护法》的宣贯，提高未成年人的自我保护意识；广大未成年人监护人要加强对未成年人的户外安全保护意识，避免未成年人溺水事故的发生。

（五）进一步强化工作措施

要牢固树立安全发展理念，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，落实属地监管。要举一反三，深刻吸取事故教训，要督促企业落实安全生产主体责任，做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位，坚决杜绝此类事故发生。