潮安区古巷镇“8·4”一般坍塌事故调查报告
2025年8月4日14时29分,潮安区古巷镇潮州市潮安区华明卫浴有限公司发生一起仓库内阁楼坍塌事故,造成2人死亡。
事故发生后,各级领导高度重视,迅速作出批示指示。省委常委、常务副省长张虎批示:依法查处,举一反三,加强类似事故的防范。市委书记何晓军批示:彻查事故原因,安抚好家属,违章加建建筑的安全性问题,必须严管!加强卫浴企业加建建筑的安全检查,卫浴产品重量大,仓库的倾倒和倒塌要加强检查,重视仓库的安全规范!市委副书记、市长刘胜批示:请潮安区做好善后工作,认真开展事故调查,并汲取教训,进一步抓好安全生产隐患排查整治。市委常委、常务副市长刘云梅作出批示:请市安委办牵头,市住建局、潮安区组织对类似仓库的建筑安全进行评估,完善标准规范,有问题的坚决整改。区委书记曹宇波批示:晓军书记专门作出批示,要认真抓好落实。一、区公安分局会同古巷镇,积极稳妥做好善后处置工作,安抚好家属情绪,不引起次生问题。二、同步做好舆情管控,不引起炒作。三、认真查明事故原因,依法依规追究责任。四、请陈捷同志牵头,应急局、住建局会同属地镇特别是相关陶瓷产业镇,举一反三,开展卫浴企业建筑安全检查,卫浴产品重量大,这段时间有的企业产品库存大,要加强厂房、仓库建筑安全风险隐患排查,要严管、促规范。区委副书记、区长陈创阳批示:做好善后,尽力救助,注意舆情扩散。当前正值连续雨天,全区要举一反三,压实镇村责任,加大对危房险屋排查力度,特别是老旧厂房和小作坊,杜绝此类事故再次发生。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《广东省较大及以下生产安全事故调查工作指引(试行)》等有关法律法规、文件规定,经区政府批准,2025年8月7日,潮安区人民政府成立由区委常委、常务副区长陈捷为组长,市应急管理局派员监督指导,区应急管理局、区人民检察院、区司法局、区住房和城乡建设局、区自然资源局、区公安分局、区工业和科技信息化局、区总工会、古巷镇人民政府等单位组成的潮安区古巷镇“8·4”一般坍塌事故调查组(以下简称“事故调查组”),并设办公室在区应急管理局,着手开展事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,认真开展调查工作。通过现场勘查和调查取证,查明事故发生的经过、原因、后果及事故处置情况,认定事故的性质和事故责任,提出对相关责任单位的处理建议和事故防范及整改措施。现将调查有关情况报告如下:
一、事故基本概况
(一)事故发生单位和有关人员
潮州市潮安区华明卫浴有限公司,统一社会信用代码:XXXXXXXXXXXXXXXXXX,企业类型:有限责任公司(自然人独资),法定代表人陈X,注册地址为潮州市潮安区古巷镇古一村狗肚,经营范围为“制造、加工:陶瓷制品,陶瓷卫生洁具,陶瓷配套木柜;销售:五金、不锈钢、玻璃、塑料制品,水暖配件。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。”
陈X,女,潮州市潮安区人,1987年1月25日出生,系潮州市潮安区华明卫浴有限公司法定代表人。
吴XX,男,潮州市潮安区人,1970年10月7日出生,系潮州市潮安区华明卫浴有限公司坍塌阁楼的设计、施工人员。
李XX,女,湖北省黄冈市团风县人,1989年10月13日出生,系潮安区古巷镇“8·4”一般坍塌事故的死者。
熊XX,男,湖北省黄冈市团风县人,2018年7月13日出生,系李XX儿子、潮安区古巷镇“8·4”一般坍塌事故的死者。
(二)事故现场情况
事故发生场所位于潮州市潮安区华明卫浴有限公司的铁棚仓库,在铁棚仓库地面与屋顶之间建设有一层用于放置陶瓷马桶的钢结构阁楼,根据广州建设工程质量安全检测有限公司测算结果,该阁楼纵向长61.5m,横向宽25.3m,面积1555.95㎡。
(三)有关技术检验情况
根据潮州市公安局潮安分局的《情况汇报》及广东省潮州市潮安区公安司法鉴定中心的《鉴定文书》,李XX的死因考虑严重暴力损伤致胸腹部脏器损伤死亡,建议进一步解剖等检验;熊XX的死因考虑严重暴力损伤致颅脑损伤死亡,建议进一步解剖等检验;家属对死者的死因无异议,也不要求对死者进行解剖检验。经调查,排除他杀。
2025年9月24日,潮安区古巷镇“8·4”一般坍塌事故调查组委托广州建设工程质量安全检测有限公司对事故原因进行分析。2025年10月21日,广州建设工程质量安全检测有限公司出具《潮安区古巷镇“8·4”一般坍塌事故原因分析报告》并于10月23日送达至事故调查组,根据广州建设工程质量安全检测有限公司的分析报告,事故主要原因是:实际堆载活荷载为2.76kN/㎡,超过构件的极限承载力,导致构件最终破坏。荷载导致首层地坪发生局部凹陷,相连钢柱受牵连依次失稳,最终导致结构呈现整体式坍塌。
(四)事故发生前及事故当天天气情况
2025年6月事故发生期间,潮安区处于汛期,期间受多轮强降水和“丹娜丝”“韦帕”2个台风影响,降雨频繁。8月4日受低涡和西南气流影响,古巷有中到大雨,气温24℃至27℃,北风1级,相对湿度90%。
(五)涉事企业生产经营情况
潮州市潮安区华明卫浴有限公司,法定代表人陈X,经营地址位于潮州市潮安区古巷镇古一村狗肚,该公司主要从事陶瓷卫浴产品的生产、销售,占地约13000平方米,其中钢结构仓库6000平方米,于2014年9月至2015年3月左右建成。2023年12月至2024年1月期间,为增加空间,潮州市潮安区华明卫浴有限公司在该钢结构仓库内部加建阁楼,面积1555.95平方米,用于存放陶瓷产品,该钢结构仓库及仓库内部的阁楼均为没有相关资质的吴XX建设。经核查相关资料,潮州市潮安区华明卫浴有限公司未建立全员安全生产责任制,未组织全公司员工定期开展教育培训,新入职的员工未经安全生产教育和培训合格上岗作业,违规建设涉事阁楼,在没有明确承重的情况下在阁楼储存大量陶瓷马桶;同时,该公司日常有开展隐患排查,但排查内容未包括涉事阁楼,没有及时发现并消除加建阁楼及超承重存放陶瓷产品的安全隐患。
二、事故发生经过和应急处置情况
(一)事故发生经过
根据现场监控,结合事故调查笔录,监控显示2025年8月4日14时32分57秒,李XX完成当天的工作准备下班,走进潮州市潮安区华明卫浴有限公司的钢结构仓库准备洗手,14时33分17秒(经核对,实际时间应为14时29分36秒),该钢结构仓库内加建的阁楼开始震动,约2秒后阁楼发生坍塌,将李XX及其儿子熊XX掩埋在阁楼的水泥板下方。
(二)应急处置情况
2025年8月4日14时45分,潮州市潮安区华明卫浴有限公司的法定代表人陈X向110报告事故,110接警后于14时48分将警情转到古巷派出所及消防、卫生等部门,后消防、公安、卫生、应急、镇村等各级各有关部门迅速到场处置。14时51分,市消防救援支队指挥中心先后调派兴工南路特勤站2车12人,战保站1车6人,城西站1车5人,古巷专职队1车5人赶赴现场救援,支队全勤指挥部和潮安大队、枫溪大队全勤指挥组随警出动,经过约4个小时搜索救援,2名被困人员分别在16时10分许、18时48分许被救出并移交120,事故救援过程高效有序,未造成救援事故和二次伤害。
(三)应急救援评估结论
事故发生后,市消防救援支队、区消防救援大队、区公安分局、区应急管理局、区住建局、区卫健局、古巷镇人民政府、古巷一村村委会反应迅速,及时赶赴现场,迅速组织应急处置,尽最大努力把事故的伤亡和损失降到最低,在事故应急处置中无衍生事故,无造成不良舆论影响。经评估,本次事故应急处置响应较迅速,本次事故应急救援基本处置中无衍生事故,事故应急处置基本及时、有效。
(四)善后处理情况
事故发生后,各级领导高度重视,区政府、区公安分局、区应急管理局、区住建局、古巷镇政府相关领导第一时间赶赴现场指挥开展工作,公安机关第一时间联系事故当事人家属,并成立工作小组对接死者家属,及时安抚死者家属情绪并应对家属诉求,2025年8月8日,潮州市潮安区华明卫浴有限公司与死者家属达成协议,由潮州市潮安区华明卫浴有限公司一次性赔偿死者家属人民币200万元(贰佰万元整),目前赔偿已经到位,死者尸体已经火化。
(五)直接经济损失情况
事故造成李XX、熊XX死亡,截至目前初步统计经济损失人民币250万元(贰佰伍拾万元整)。
三、事故原因及性质
(一)直接原因
潮州市潮安区华明卫浴有限公司违规加建阁楼,超过构件的极限承载力储存卫浴产品,导致构件最终破坏。荷载导致首层地坪发生局部凹陷,相连钢柱受牵连依次失稳,最终导致结构呈现整体式坍塌,坍塌时李XX及其儿子熊XX刚好在阁楼下方,两人被掩埋在阁楼的水泥板下方,救出后经抢救无效死亡。
(二)有关单位的问题
1.潮州市潮安区华明卫浴有限公司安全生产主体责任落实不到位,对事故的发生负主要责任。经核查,该公司存在以下问题:一是将钢结构项目发包给不具备建筑施工资质的自然人吴XX,由吴XX于2014年9月至2015年3月期间建成,建设前及建设期间潮州市潮安区华明卫浴有限公司没有向自然资源、住房城乡建设部门及古巷镇人民政府取得规划、建设许可,违反了《中华人民共和国安全生产法》(2014修正)第四十六条第一款的
规定;二是将钢结构仓库内部的阁楼建设项目发包给不具备安全生产资质的自然人吴XX,由吴XX于2023年12月于2024年1月期间建成,建设前及建设期间潮州市潮安区华明卫浴有限公司没有向区自然资源、住房和城乡建设部门及古巷镇人民政府取得规划、建设许可,违反了《中华人民共和国安全生产法》(2021修正)第四十九条第一款的规定。同时,因阁楼是在仓库内部建设,客观上造成相关部门及属地政府、村委未能及时发现并制止;三是潮州市潮安区华明卫浴有限公司未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产职责,未建立全员安全生产责任制,未组织全公司员工定期开展教育培训,新入职的员工未经安全生产教育和培训合格上岗作业,有开展隐患排查但隐患排查内容没有包括阁楼,存在未及时发现并消除事故隐患情况,违反了《中华人民共和国安全生产法》(2021修正)第二十二条、第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定的规定。
2.吴XX,吴XX的施工队没有办理工商营业执照,没有建
筑设计、施工资质,违法承揽涉事工程,违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十条、《中华人民共和国建筑法》第二十六条第一款的规定。
3.潮州市潮安区古巷镇古巷一村履行属地监管职责不到位。根据《潮州市人民政府办公室关于印发〈潮州市查控违法建设联动工作机制〉的通知》(潮府办函〔2020〕27号)文件精神,村委会负有以下职责:“1、村(居)委会主任为发现违法建设的第一责任人,村居委员会按“动土必查”原则落实日常巡查,及时掌握和上报相关信息。2、村(居)委会应第一时间发现、第一时间制止违法建设,并及时向镇(街道)报告,主动积极协助有关部门开展查控工作。3、加强对城乡规划管理法律、法规、规章、政策的宣传教育,增强村(居)民依法建设的意识。4、每周将巡查发现情况形成报表,经村(居)主任签名后向镇(街道)报送。”经调查核实,潮州市潮安区古巷镇古巷一村在涉事阁楼建设时,没有及时发现、制止并向属地政府报告,致使涉事阁楼违规建成并发生生产安全事故,潮州市潮安区古巷镇古巷一村履行属地监管职责不到位,对事故的发生负有一定责任。
4.潮州市潮安区古巷镇人民政府履行属地监管职责不到位。一是潮州市潮安区古巷镇人民政府在查控违法建设方面履职不到位。根据《潮州市人民政府办公室关于印发〈潮州市查控违法建设联动工作机制〉的通知》(潮府办函〔2020〕27号)文件精神,镇政府负有以下职责:“1、各镇人民政府、街道办事处的主要负责人是违法建设治理的第一责任人,分管领导是具体负责人;应主动协调推进辖区内违法建设治理工作,组织开展日常巡查工作,及时发现和制止辖区内违法建设,并向县区政府(管委会)报告,每月形成报表后由镇长(主任)签名,再报送同级违建攻坚办。2、加强对城乡规划管理法律、法规、规章、政策的宣传教育,增强村(居)民依法建设的意识。3、协助执法部门对违法建设行为进行立案调查和相关处罚工作。4、督促村(居)履行巡查、制止、报告、协助提供相关信息职责。”根据《中共潮州市潮安区委机构编制委员会关于印发〈中共潮州市潮安区古巷镇委员会潮州市潮安区古巷镇人民政府职能配置、内设机构和人员编制规定〉的通知》(安机编〔2020〕13号),镇综合行政执法办公室(综合行政执法队)负有负责辖区内综合行政执法工作,按照有关法律法规授权以乡镇政府名义相对集中行使自然资源和规划建设、生态保护、市场监管、卫生健康、镇区和乡村治理、农业技术推广使用等方面除限制人身自由以外的行政处罚权,以及与之相关的行政检查权、行政强制措施权。根据区级政府依法委托的权限,以委托机关的名义行使相应的行政执法职权。统一指挥调度派出派驻执法机构开展执法活动,推动乡镇综合执法机构与区直执法部门的沟通协调,配合上级相关行政主管部门在乡镇的行政执法工作。牵头建立综合行政执法平台及网格化执法管理模式等工作。负责辖区内日常行政执法巡查和监督管理工作,组织开展群众监督和社会监督。协助处理辖区内重大行政违法案件,完成辖区内重大、临时、突发事件的行政执法工作和重大保障行政执法任务。经核实,潮州市潮安区古巷镇人民政府特别是镇综合行政执法办公室(综合行政执法队)未能督促潮州市潮安区古巷镇古巷一村做好巡查、制止、报告、协助提供相关信息等职责,潮州市潮安区古巷镇人民政府综合行政执法办公室(综合行政执法队)也没有及时发现并制止潮州市潮安区华明卫浴有限公司违法建设该阁楼,该阁楼建成使用后也没有排查出来并按照有关规定分类处置,履行属地监管职责方面不到位;二是潮州市潮安区古巷镇人民政府检查指导服务不到位。潮州市潮安区古巷镇人民政府内设应急和消防安全管理办公室,负有负责安全生产、防风防汛、防灾减灾、消防安全管理等各类应急管理日常工作,组织、协调、指导、协助突发公共事件的应急处置工作,组织制定、完善和实施各类应急预案;负责组织安全生产、应急管理宣传教育工作,开展安全隐患排查治理,指导村(社区)做好应急管理相关工作等职责;经调查,2023年12月28日,镇应急和消防安全管理办公室在镇长的带领下到潮州市潮安区华明卫浴有限公司检查,当时潮州市潮安区华明卫浴有限公司还没有建设涉事阁楼,后续除了古巷镇古巷一村分别于2025年3月7日、2025年8月1日对潮州市潮安区华明卫浴有限公司进行检查指导外,潮州市潮安区古巷镇人民政府镇应急和消防安全管理办公室未再对潮州市潮安区华明卫浴有限公司进行检查,虽然限于能力不能明确阁楼的承重,但是未能发现潮州市潮安区华明卫浴有限公司在履行《中华人民共和国安全生产法》各项规定方面存在不到位情况,潮州市潮安区古巷镇人民政府应急和消防安全管理办公室对属地企业的检查宣传指导不到位;潮州市潮安区古巷镇人民政府内设经济发展办公室负有负责企业服务、企业信息采集等工作,指导企业生产经营管理,协调解决辖区内工商业经济发展中的突出问题等职责;经调查,潮州市潮安区古巷镇人民政府内设经济发展办公室分别于2024年5月和2024年11月对潮州市潮安区华明卫浴有限公司进行经济方面的指导,但没有进到车间指导,未能发现潮州市潮安区华明卫浴有限公司在履行《中华人民共和国安全生产法》各项规定方面存在不到位情况,潮州市潮安区古巷镇人民政府经济发展办公室对属地企业的宣传指导服务不到位。
5.潮州市潮安区住房和城乡建设局履行查控违法建设职责不到位。潮州市潮安区住房和城乡建设局,负有”负责指导和监督全区城市综合管理领域(含城市建设、市政公用设施建设、市容环境卫生、垃圾污水处理、城市供水、园林绿化)工作。负责全区城市综合管理的行政执法工作,对违反有关城市管理相关规定的行为实施行政处罚;对镇级城市综合管理执法队伍实行统一管理和指导,按授权调动全区各城管执法队伍”的职责。潮州市潮安区住房和城乡建设局内设执法大队,负有“指导、监督、协调全区城市管理综合执法工作;监督有关城市管理法律法规、标准的执行;承担全区城市综合管理执法行为的跟踪监察和督察职责,承办城市综合管理领域重大纠纷和案件的有关工作,组织检查和处理相关违法违规行为。”的职责。经调查核实,潮州市潮安区住房和城乡建设局未能及时发现并制止潮州市潮安区华明卫浴有限公司违规建设涉事钢结构铁棚,后续潮州市潮安区华明卫浴有限公司在钢结构铁棚里面加建涉事阁楼时,按照广东省住房和城乡建设厅《关于调整房屋建筑和市政基础设施工程施工许可证办理限额的通知》中“2019年9月1日起,工程投资额在100万元以下(含100万元)或者建筑面积在500平方米以下(含500平方米)的房屋建筑和市政基础设施工程(以下称限额以下小型工程),可以不申请办理施工许可证。”的规定,该工程属于限额以下小型工程,可以不申请办理施工许可证。按照《关于调整房屋建筑和市政基础设施工程施工许可证办理限额的通知》的规定,该工程应当由属地镇街负责安全监督。执法权下放后,潮州市潮安区住房和城乡建设局执法大队对各乡镇负有指导督促权,《潮州市人民政府办公室关于印发〈潮州市查控违法建设联动工作机制〉的通知》中“关于县、区政府(管委会)职责:4、督促有关部门履行制止和查控违法建设的职责。”也应由潮州市潮安区住房和城乡建设局执法大队落实,潮州市潮安区古巷镇人民政府履行违法建设执法职责不到位,潮州市潮安区住房和城乡建设局负有督促不力的责任。
6.潮州市潮安区应急管理局履行工贸行业安全监管职责不到位。依据《潮州市潮安区应急管理局职能配置、内设机构和人员编制规定》,潮州市潮安区应急管理局应按照分级、属地原则,依法监督检查工矿商贸生产经营单位贯彻执行安全生产法律法规情况及其安全生产条件和有关设备(特种设备除外)、材料、劳动防护用品的安全生产管理工作,其内设应急管理股,负有负责冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等工矿商贸行业安全生产基础工作,指导监督相关行业企业安全生产标准化和安全预防控制体系建设、安全生产专项整治等工作。经核查相关台账,近年来,潮州市潮安区应急管理局能完成区政府批准的年度安全生产监督检查计划中关于工贸行业的执法计划,但潮州市潮安区应急管理局没有将潮州市潮安区华明卫浴有限公司纳入广东省安全生产执法信息系统的执法对象库,近年来未将事故企业纳入监管范围,监管执法工作存在盲区;同时,潮州市潮安区应急管理局对潮州市潮安区古巷镇人民政府应急和消防安全管理办公室安全生产工作指导督促不力,导致潮州市潮安区华明卫浴有限公司未能较好地履行《中华人民共和国安全生产法》规定的各项职责,未能落实潮州市潮安区华明卫浴有限公司做好隐患工作,及时发现并消除超荷载储存卫浴产品的安全隐患,对事故的发生负有一定领导责任。
7.潮州市潮安区工业和科技信息化局指导工业领域安全生产不到位。潮州市潮安区工业和科技信息化局负有“指导工业和科技信息化领域加强质量管理和安全生产工作”的职责,潮州市潮安区工业和科技信息化局内设的工业节能与民爆股负有“综合指导工业、信息化领域加强安全生产管理工作”的职责。经核查,未见潮州市潮安区工业和科技信息化局及其内设工业节能与民爆股对事故企业的检查指导情况;同时,潮州市潮安区工业和科技信息化局对潮州市潮安区古巷镇人民政府经济发展办公室指导督促不力,对事故的发生负有一定领导责任。
8.潮州市潮安区自然资源局履行查处违反土地管理、城乡规划方面法律法规行为等职责不到位。按照中共潮州市潮安区委机构编制委员会办公室于2024年1月29日印发的《关于调整区自然资源局等有关单位机构编制事项的通知》(安机编办〔2024〕2号)文件要求,由区自然资源局和区住房和城乡建设局(城市管理和综合执法局)承担的查处违反土地管理、城乡规划方面法律法规行为等职责由区自然资源局集中承担;区住房和城乡建设局(城市管理和综合执法局)承担的行使城乡规划方面的法律法规、规章规定的行政处罚权和实施相应的行政强制措施职能及查控违法建设方面职能划入区自然资源局。具体职责移交工作由区自然资源局牵头区住房和城乡建设局负责落实,相关事项于2024年3月20日完成移交。职责移交后,潮州市潮安区自然资源局应指导督促潮州市潮安区古巷镇人民政府履行查控存量违法建设建筑物的职责,潮州市潮安区古巷镇人民政府履行查控违法建设职责不到位,潮州市潮安区自然资源局负有督促不力的责任。
(三)事故性质
经调查认定,潮安区古巷镇“8·4”一般坍塌事故是一起因企业主体责任落实不到位,人员安全意识淡薄,违法建设行为漏管失控,涉事企业违法建设储物阁楼并大量储存卫浴产品,因阁楼超荷载坍塌造成下方人员受伤死亡的生产安全责任事故。
四、事故责任认定以及处理建议
(一)建议给予行政处罚的单位和个人
1.潮州市潮安区华明卫浴有限公司,将生产经营项目发包给不具备安全生产条件或者相应资质的个人,未建立全员安全生产责任制,未组织全公司员工定期开展教育培训,新入职的员工未经安全生产教育和培训合格上岗作业,有开展隐患排查但隐患排查内容没有包括阁楼,存在未及时发现并消除事故隐患情况,违反了《中华人民共和国安全生产法》(2021修正)第四十九条第一款、第二十二条、第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定,对事故负有责任,建议由潮州市潮安区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》(2021修正)第一百一十四条第一款
第一项的规定对潮州市潮安区华明卫浴有限公司进行行政处罚;潮州市潮安区华明卫浴有限公司主要负责人陈X履行安全生产管理职责不到位,未能推动潮州市潮安区华明卫浴有限公司落实全员安全生产责任制、实施本单位安全生产教育和培训计划、及时发现并消除安全生产事故隐患等职责,违反了《中华人民共和国安全生产法》(2021修正)第二十一条第一项、第三项、第五项的规定,建议由潮州市潮安区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》(2021修正)第九十五条第一项的规定对潮州市潮安区华明卫浴有限公司的主要负责人陈X进行行政处罚。
2.吴XX,其施工队没有办理工商营业执照,没有建筑设计、施工资质,违法承揽涉事工程,违反了《中华人民共和国建筑法》等有关法律法规规定,建议由区自然资源局、区住房城乡建设局和古巷镇人民政府依据各自职责和有关法律法规规定对吴XX进行处理。
3.潮州市潮安区住房和城乡建设局、潮州市潮安区自然资源
局、潮州市潮安区古巷镇人民政府等单位应根据各自职责,继续深入调查事故涉及的单位及人员是否仍存在其他应处理处罚情况,如存在问题应及时进行处理处罚,相关情况在处理处罚完成后及时报潮安区古巷镇“8·4”一般坍塌事故调查组备案。
(二)建议追责的有关部门和公职人员
1.潮州市潮安区古巷镇古巷一村履行属地监管职责不到位,没有及时发现、制止并向属地政府报告涉事阁楼的建设,致使涉事阁楼违规建成并发生生产安全事故,对事故的发生负有一定责任,建议责成潮州市潮安区古巷镇古巷一村向潮州市潮安区古巷镇人民政府作出书面深刻检讨。
2.潮州市潮安区古巷镇人民政府履行属地监管职责不到位。没有及时发现并制止潮州市潮安区华明卫浴有限公司违法建设该阁楼,对潮州市潮安区华明卫浴有限公司检查指导、宣传服务不到位,对事故的发生负有一定责任,建议责成潮州市潮安区古巷镇人民政府向潮州市潮安区人民政府作出书面深刻检讨。
3.潮州市潮安区住房和城乡建设局履行查控违法建设职责不到位,没有及时发现并制止潮州市潮安区华明卫浴有限公司建设厂房,对潮州市潮安区古巷镇人民政府督促指导不到位,建议责成潮州市潮安区住房和城乡建设局向潮州市潮安区人民政府作出书面深刻检讨。
4.公职人员的处理由事故调查组提出建议,由有关部门负责实施。
5.建议责成潮州市潮安区自然资源局加强对违反土地管理、城乡规划方面法律、法规、规章等违法违规行为的查处力度,指导、监督各镇开展自然资源、违法建设日常动态巡查和违法行为的制止、查处、整改等工作。同时,推进存量违法建设建筑物的分类处理工作,对达不到安全使用条件的要依法依规予以处置,确保人民群众生命财产安全。
6.建议责成潮州市潮安区华明卫浴有限公司依照公司的有关规定对负有责任的员工进行处理,通过批评教育、谈话提醒等方式,加强员工的安全意识和安全管理水平。
五、事故主要教训
(一)企业安全生产主体责任不落实,违法违规建设及生产经营。事故企业主要负责人陈X安全意识缺失,在厂房建设时,未履行法定建设程序,违法违规建设,未申请建设规划、施工许可等手续。在建设时,未委托有资质的勘查、设计及施工单位进行建设,将厂房、阁楼建设委托给无任何设计及施工资质的个人进行建设。厂房建成后,在未明确承重的情况下大量储存卫浴产品。事故单位潮州市潮安区华明卫浴有限公司安全管理缺失,公司主要负责人陈X未履行安全生产第一责任人职责,未采取有效措施及时消除隐患,导致阁楼储存的卫浴产品超过构件的极限承载力,导致构件最终破坏。荷载导致首层地坪发生局部凹陷,相连钢柱受牵连依次失稳,最终导致结构呈现整体式坍塌。吴XX无施工资质违规承揽工程,仅凭个人经验建设钢结构厂房、阁楼,无法明确建筑质量是否达到要求。
(二)行业监管部门监管缺失,监管存在盲区漏洞。区住建部门未认真履行行业监管职责,查处违法建设行为不力,事故发生后,经全面摸查,全区发现存在阁楼夹层1019家,侧面反映建筑行业安全监管不严不实。区应急、工科部门在履行安全生产管理职责时,限于人力,未将所有工贸企业纳入监管指导范围,监管执法工作存在盲区;同时,对镇级沟通指导不到位,导致大量企业未得到监管,企业违法生产经营问题突出。
(三)属地党委政府安全发展理念树立不牢,重发展轻安全。古巷镇党委政府统筹发展和安全理念不牢,重发展轻安全。对辖区内安全风险形势研判分析不足,未能针对辖区陶瓷企业数量多、安全管理基础差、安全监管存在盲区、基层安全监管能力不足等问题研究解决办法;属地政府、村委巡查流于形式,对辖区内未经批准改变土地用途、未履行规划审批手续建设厂房的行为视而不见,多次巡查均未发现,工作浮于表面。
六、事故防范和整改措施建议
为深刻吸取事故教训,引以为戒、举一反三推进行业、属地安全生产监督管理工作,全面排查安全隐患,确保我区安全形势平稳有序发展,提出以下防范和整改措施:
(一)提高政治站位,坚决防范化解重大安全风险。各镇(场)、各有关部门要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述精神,牢固树立安全发展理念,始终坚持人民至上、生命至上,正确处理好安全与发展的关系,不断强化红线意识、筑牢底线思维,要深刻认识抓好当前安全生产的极端重要性,严格按照省委、省政府、市委、市政府和区委、区政府的工作要求,真正把安全摆在突出位置,把“时时放心不下”的责任感转化为“事事心中有底”的行动力,推深做实安全生产治本攻坚三年行动,集中力量下大决心从源头上防范化解重大安全风险。要压紧压实有关部门和属地安全监管责任,督促指导有关部门坚决避免专项整治走过场,监管执法形式主义。要加强基层监管能力建设,厘清乡镇有关部门职责,提升基层监管能力和水平,打通监管“最后一公里”,真正把问题解决在萌芽之时、成灾之前,牢牢守住安全发展底线。
(二)强化监管执法,严防生产安全事故发生。区各有关部门要深刻汲取本次事故教训,举一反三,切实加强监管重点行业领域的的安全监管力度,要结合“安全生产治本攻坚三年行动”,组织开展安全隐患大排查大整治行动,特别是针对本次阁楼排查整治行动中排查出来的阁楼,要做好分类处置工作,对应鉴定的要及时督促企业进行鉴定,对鉴定后存在问题的,要定好“时间表”和“路线图”,确保全部落实整改。与此同时,住建、自然资源部门要联合各镇对自建房用作生产经营、仓储、员工宿舍、食堂等用途的企业加强安全监管和指导,突出对城乡接合部、农村地区、废弃学校等用于生产经营的自建厂房开展全面排查,重点检查未批先建、未履行规划建设审批手续、未履行竣工验收手续投入使用等违法违规行为,严厉打击各类违法施工建设等行为,各有关部门要建立信息共享机制,形成监管合力,坚决防范因违规建设、施工质量不合格引发的生产安全事故。要加大对工贸企业生产经营过程安全监管力度,有关部门要以安全生产治本攻坚三年行动为抓手,强化监管执法,督促企业落实安全生产主体责任,提升安全管理能力和水平,对企业安全管理差、重大事故隐患排查整治不到位的,要严格执法,督促其限期整改。
(三)深刻吸取教训,严格落实企业安全生产主体责任。各镇(场)、各有关部门要督促指导相关企业深刻吸取本次事故教训,严格按照有关法律法规的要求履行法定建设程序,按照要求办理建设工程规划许可证、施工许可证,严格履行验收流程,合法合规开展工程建设;委托具备相应资质的勘查设计和施工单位进行建设,确保工程质量符合相关标准。要建立健全并落实企业全员安全生产责任制,明确企业主要负责人、各级管理人员和员工的安全生产责任,确保责任到人;要建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,定期开展安全生产隐患排查,对发现的安全隐患要采取有效措施及时整改到位。
(四)加强宣传培训,提升监管能力和安全意识。各镇要进一步提升基层安全监管执法规范化、专业化水平,加强基层安全监管人员业务培训,提升基层安全监管人员安全管理能力和水平,解决基层监管人员专业知识匮乏,监管执法不专业,“不会查、查不出”等突出问题。要加强建筑施工、工贸等行业领域生产经营单位从业人员安全技能培训,严格生产经营单位主要负责人、安全生产管理人员安全生产知识和管理能力考核以及特种作业人员安全技术培训考核,将重大事故隐患排查整治有关要求作为培训考核的重要内容。要开展典型案例警示教育,强化安全防范知识、应急科普宣传,锚定“人人能自救、个个会应急”的目标,提升社会公众安全意识和应急能力。
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