为贯彻落实《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号）精神，切实加强我区医疗保障基金监管，进一步整顿和规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，维护基金安全平稳，结合我区实际，定于5月至8月在全区开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，特制订本工作方案。

一、工作目标

深刻认识维护医保基金安全是医疗保障部门的首要政治任务和法定职责，将严厉打击欺诈骗保、维护基金安全作为一项重要任务，放在突出位置，切实增强紧迫感和责任感，强化基金监管工作，严厉打击医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，营造良好维护医疗保障基金安全舆论氛围，强化监管，堵塞漏洞，持续采取强有力措施，打击欺诈骗保医疗保障基金，推进监控系统体系建设，确保医疗保障基金安全。      

二、组织领导

本次专项行动由区医疗保障局牵头，区卫生健康局、公安分局、市场监督管理局、社会保险基金管理局等部门参加，成立专项行动领导小组（见附件），办公室设在区医保局，具体负责专项行动的组织协调和日常工作。根据工作需要抽调工作人员，组成专项行动检查队伍，开展工作。

三、职责分工

区医疗保障局：负责拟定专项行动方案组织实施，全程跟踪并汇总行动情况。组织开展对“两定机构”服务行为及参保人员就医购药行为的检查，跨省票据的核查；对专项行动中发现的违反医疗保障有关法律法规的行为实施协议处理、行政处罚、对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。

区卫生健康局：负责协调定点医疗机构配合专项行动检查工作，参与专项行动的检查，对专项行动中发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理。

区公安分局：负责办理医保领域发生的由公安机关管辖的刑事案件；会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。

区市场监督管理局：负责开展对定点零售药店药品质量安全的监督检查，参与专项行动的检查。

区社会保险基金管理局：负责日常的定点医药机构巡查工作，制定本次定点医药机构专项行动的实施方案，并参与专项行动的检查，协调对专项行动中发现的违规医疗机构、违规医务人员的处理工作。

四、专项行动内容

（一）加强对定点医疗机构的日常巡查监管，做好巡查业务指导工作。主要检查重点为以下欺诈骗保手段：

1.通过各种手段诱导未达住院指征参保人员住院行为；

2.人证不符、挂名住院、伪造医疗文书的行为；

3.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；

4.串换药品、器械、诊疗项目等行为；

5.高套诊断编码、降低住院标准等行为；

6.其他违约违规违法及欺诈骗保行为。

（二）做好基本医疗保险定点医疗机构分级管理评审工作。

完成2019年度分级管理评审工作方案的制定，做好全区定点医疗机构评审工作的日程安排、检查病历的抽取、检查专家的安排工作。对全区定点医院评审资料进行整理汇总、评分定级后，就评审中发现的问题向各定点医疗机构发出整改通知，对检查中发现的不合理费用进行核实并在月结算中予以扣减；

（三）畅通举报投诉渠道。会同相关部门认真研究举报奖励的具体实施细则，进一步规范举报处理流程，及时收集各方线索，回应处理各类问题，做到件件有着落，事事有回音。建立举报保密机制，确保举报人相关信息不泄露，切实保障举报人合法权益；

（四）依法依规从严查处欺诈骗保行为。经办机构要进一步加强巡查稽核，完善医保协议管理。违法违规案件一经查实，要采取拒付费用、暂停结算、终止协议，行政处罚等方式，不断加强与卫生健康、公安、民政等相关部门的业务配合；

（五）加强医保基金监管能力建设。充分利用信息化手段建立医保第三方系统，分别是智能审核监控系统、门诊特定病种鉴定管理系统和医保医师管理系统三大系统，对异常行为及时发现、记录、分析和处理。根据欺诈骗保行为特点变化，不断完善监控规则、细化监控指标和智能监控知识库，进一步提升医疗保障智能监控水平。

五、时间安排

（一）工作部署阶段（5月29日-6月10日）

做好2019年医疗保障基金监管的工作，根据专项治理内容，制定具体专项治理工作方案。

（二）自查阶段（6月11日一7月31日）

按照专项治理要求开展内部排查，检查辖区内所有医保定点医疗机构。根据日常监管、智能监控和投诉举报等线索，重点梳理、集中检查、不留死角。对锁定的可疑机构，开展深入细致的调查和检查，查实违规事实。要结合实际在完成指定动作的基础上，采取若干自选动作，增强专项治理效果。

（三）整顿处理阶段（8月至10月）。

对查实的违法违规案例，根据医疗保障管理有关规定进行处理。认真总结专项治理中好的经验及做法，深入查找风险和管理漏洞，健全完善相关制度，进一步完善医疗保险反欺诈体系，确保医疗保障基金安全。

六、工作要求

（一）认真组织，建立健全综合监管协调机制。深入贯彻落实上级部门关于做好2019年医疗保障基金监管工作的文件精神，落实基金监管“一把手”负责制，切实加强组织领导，会同卫生健康、公安、市场监管、审计、财政、纪检监察等相关部门，完善沟通协调机制，加强部门信息共享，明确任务目标，夯实责任，确保医保基金安全监管工作取得实效。

（二）强化宣传，发动多方广泛参与打击欺诈骗保行为。充分利用各方力量积极参与打击欺诈骗保行为的专项治理工作，鼓励举报欺诈骗保问题线索，会同经办机构积极查实查处。加强对各定点医疗机构、零售药店和广大人民群众的医保政策宣传，对欺诈骗保行为形成强大的舆论攻势，形成“不敢骗、不能骗”的社会氛围。

（三）剖析总结，巩固成果，进一步完善医保基金监管。全面总结前期工作和专项治理工作的经验及做法，剖析原因、堵塞漏洞、举一反三，进一步完善医疗保险基金支付监管措施，将行动中行之有效的监管措施制度化、长效化，进一步完善医疗保险反欺诈体系，确保医疗保障基金安全。