关于印发《潮州市潮安区城乡困难群众医疗救助实施办法》的通知

2017-01-23

来源：区人民政府办公室

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各镇人民政府、万峰林场，区府直属各单位：

《潮州市潮安区城乡困难群众医疗救助实施办法》已经2017年区政府第1次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　　　 2017年1月23日

抄送：区委各部、委、办，人大办，政协办，纪委办，法院，检察院，人武部，各人民团体，上级驻潮安各单位。

潮州市潮安区人民政府办公室

2017年1月23日印发

潮州市潮安区城乡困难群众医疗救助实施办法

　　第一条为进一步完善城乡医疗救助制度，保障困难群众基本医疗，根据《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）、《广东省城乡特困居民医疗救助办法》(粤民助[2010]1号)、《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见》（粤府办[2016]2号）以及《潮州市城乡困难群众医疗救助实施办法》（潮府[2014]7号）的有关规定，结合我区实际，制定本实施办法。

　　第二条本办法所指城乡特困居民医疗救助对象为本区户籍的下列人员（以下简称医疗救助对象）：

　　（一）城乡最低生活保障对象、重度残疾人、艾滋病机会性感染病人以及妇女乳腺癌和宫颈癌、戈谢病等重特大疾病患者及当年度扶贫户。

　　（二）特困供养人员、孤儿及事实无人抚养儿童。

　　（三）生活有特殊困难的单亲母亲家庭、独生子女户、农村纯二女户。

　　（四）低收入家庭贫困医疗救助对象。家庭人均收入在我区当年度城镇低保标准1.5倍以下的低收入人群（以下统称低收入救助对象）。由各镇（场）民政办入户调查该户人员申请前6个月的家庭人均月收入情况，由区民政局审核确认。

　　（五）区人民政府规定的其他特殊困难人员：包括因不可抗力造成严重受灾人员（由乡镇人民政府出具证明，并经区民政局确认）。

　　第三条本办法所称医疗救助，指在定点医疗机构就医，在扣除经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险和社会指定医疗捐赠后，特殊门诊和住院合规医疗费用的个人自付部分（含起付线），给予适当比例补助。

　　第四条保障性医疗救助

　　根据《潮州市城乡困难群众医疗救助实施办法》的规定，城乡最低生活保障对象、特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童及区残联认定的重度残疾人，参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予全额资助。

　　第五条基本医疗救助

　　（一）城乡最低生活保障对象、重度残疾人、艾滋病机会性感染病人以及妇女乳腺癌和宫颈癌、戈谢病等重特大疾病患者、当年度扶贫户及区政府规定其他困难人员政策范围内的个人自付部分住院费用或基本医疗保险门诊特定病种范围（以下简称特殊门诊），给予70%的医疗救助，全年救助不超过3万元。

　（二）特困供养人员（无经济来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人）、孤儿及事实无人抚养儿童政策范围内个人自付部分的住院费用（含特殊门诊），给予全额救助。

　　（三）生活有特殊困难的单亲母亲家庭、独生子女户、农村纯二女户政策范围内的个人自付部分住院费用（含特殊门诊），给予30%的救助，全年不超过1万元。

　　因患重特大疾病（医疗救助对象政策范围内的个人自付部分住院费用超过4万元及以上）的：1、低收入救助对象，给予70%的救助，全年不超5万元；2、城乡低保对象和其他困难人员给予80%的救助，全年不超6万元。

　　（五）特困供养人员每人每年300元门诊定额补助。

　　第六条因特殊原因未参加城乡基本医疗保险的上述人员。其所发生的住院医疗费用，由区社保局参照本区城乡基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准及其有关规定，核算出社会医疗保险起付标准费用和基本医疗费用共付段个人自付部分后，参照本实施办法有关规定办理医疗救助。

　　第七条城乡儿童凡0-14周岁患有急性白血病和先天性心脏病：即儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄等6种患者的住院费用，按《关于全面开展提高儿童重大疾病医疗保障水平工作的通知》（潮人社[2012]161号）规定执行。

　　第八条医疗救助实行定点医疗

　　救助对象申请医疗救助，必须到医保定点医疗机构就医。且其医疗费用符合医保政策范围，方能申请救助。符合基本医疗救助条件的救助对象在区内定点医疗机构就医时，推行基本医疗保险和基本医疗救助同步结算、即时救助的“一站式”服务：

　　（一）在医疗救助“一站式”结算定点医疗机构就医且个人自付费用在大病保险起赔线内的，由医疗机构按规定的比例办理医疗救助“一站式”即时结算服务。

　　（二）在医疗救助“一站式”结算定点医疗机构就医且个人自付费用超过大病保险起赔线的，先由大病保险理赔后，再由救助对象向民政部门申请医疗救助。

　　在非“一站式”结算定点医疗机构就医以及重特大疾病救助，由个人先予缴纳后，凭有关病历和医疗收费收据申请医疗救助金。

　　第九条实施医疗救助坚持公开、公平、便民、高效的原则。

　　（一）申请：医疗救助对象或其监护人向户籍所在地村（居）委或镇（场）民政办提出申请，并填写《潮安区城乡特困居民医疗救助申请表》一式二份，同时提供如下证明材料：

　　1、身份证和户口簿复印件。

　　2、低保证、特困供养人员证、重度残疾证和特殊困难人员出具的有效证明等材料原件及复印件。

　　3、相关医疗机构出具的诊断证明、结算表、收费单据、转院通知及医疗费用的有效票据；合规医疗费用自付部分符合大病理赔的需提供保险公司理赔单据。

　　4、享受城镇居民（职工）医保等政策性补偿、补助的医疗费证明材料以及获得社会指定医疗捐赠的凭证。

　　5、其他需要提供的证明材料。

　　6、低收入救助对象需提供由各镇（场）民政办入户调查该户人员申请前6个月的家庭人均收入情况资料。

　　凡是用医疗收费有效票据复印件的，必须注明已报销的金额，加盖报销部门的公章。不能同时申请《潮州市潮安区临时救助实施细则》中的医疗救助。

　　（二）审核：各镇（场）自收到全部申请材料后，在10个工作日内完成上门核查和公示（为期5天）并签署初审意见。对符合条件的报区民政局审批。不符合条件的，书面告知申请人并说明理由，退回申请材料。

　　（三）审批：区民政局对上报的医疗救助有关材料进行审批，对符合救助条件的，将救助对象名单和救助金额定期报送区财政局。区财政局审核完毕，将医疗救助资金划拨到各镇（场）专户。各镇（场）于资金到位后，在5个工作日内发放给医疗救助对象。医疗救助金原则上实行社会化发放；未能实现社会化发放的，必须完善签收手续。

　　第十条医疗救助申请，应在基本医疗保险及大病保险报销后6个月内提出；逾期提出救助申请的，不予受理。

　　第十一条在区社会福利中心集中供养的特困供养人员的医疗补助经费，由区民政局核实供养人数和名单，经区财政局审核后，直接拨付到该中心。

　　第十二条属于下列情形之一者不享受医疗救助：

　　（一）未按规定办理相关手续，擅自到非定点医疗机构就医或购买药品的费用；

　　（二）因自身违法行为导致的医疗费用；

　　（三）因酗酒、斗殴（含夫妻打架）、自杀、互杀、自残等发生的医疗费用（精神病除外）；

　　（四）交通事故、医疗事故等应由他方承担支付的医疗费用；

　　（五）超出城镇居民（职工）医保的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等规定范围的医疗费用；

　　（六）整容、美容、镶牙发生的医疗费用；

　　（七）未经批准的挂床住院、家庭病床发生的医疗费用。

　　第十三条医疗救助资金的来源：

　　（一）区财政按预算安排基本医疗救助资金；

　　（二）每年在福利彩票公益金的地方留成部分中按照20%的比例，安排基本医疗救助资金；

　　（三）中央、省、市财政补助的用于医疗救助的资金；

　　（四）社会各界捐赠的用于医疗救助的资金；

　　（五）医疗救助资金形成的利息收入；

　　（六）其他资金。

　　第十四条医疗救助资金纳入“城乡医疗救助基金”专户，实行单独核算、专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，不得提取管理费或列支其他任何费用。医疗救助金当年资金结余的，转入下年度继续使用。

　　第十五条医疗救助组织与实施

　　城乡医疗救助工作在区人民政府领导下，由区民政、财政、卫生和计划生育、人力资源和社会保障、残联等相关部门各司其责，密切协作，共同落实。

　　区民政部门负责组织实施城乡困难群众医疗救助工作，牵头制定和完善救助工作的具体实施制度，推进医疗救助“一站式”即时结算服务，协同财政部门定期与定点医疗机构进行资金结算。

　　区残联负责重度残疾人认定工作。

　　区财政部门负责安排医疗救助资金，研究制定资金管理办法，协助制定医疗救助用款计划，对医疗救助资金的管理和使用情况进行监督检查，确保资金及时、足额拨付到位。

　　区卫生和计划生育部门负责对定点医疗机构进行监督管理，加强对定点医疗机构服务行为的监督，协调定点医疗服务机构做好“一站式”结算平台与医疗保险信息管理平台的衔接，为城乡困难群众看病就医提供优质服务。

　　区人力资源和社会保障部门负责做好职工基本医疗保险制度、城乡居民基本医疗保险制度与医疗救助制度的衔接，配合民政部门开展医疗救助“一站式”即时结算信息系统与医保信息系统的对接工作。核算出非因个人原因未参加城乡基本医疗保险的人员的住院医疗费用的起付标准费用和基本医疗费用共付段个人自付部分。

区审计、监察等部门负责对医疗救助资金进行审计监督。

各镇（场）在区民政部门的指导下负责基本医疗救助工作的具体实施。

第十六条医疗救助监督管理

（一）医疗救助对象违反本办法规定，弄虚作假，骗取医疗救助金的，应当如数追回全部救助资金，并取消其医疗救助待遇，情节严重的，依法追究法律责任。

（二）国家机关及工作人员在实施医疗救助中，玩忽职守、徇私舞弊，或者索贿受贿，为他人谋取不正当利益的，依法追究相关人员责任；情节严重构成犯罪的，依法追究法律责任。

第十七条本办法由区民政局负责解释。

第十八条本办法自颁布之日起施行，有效期二年，原《潮安县城乡特困居民医疗救助实施细则》（安民[2010]48号）同时废止，原与本办法有抵触的以本办法为准。

附件：

关于印发《潮州市潮安区城乡困难群众医疗 救助实施办法》的通知

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